Diabetes insípida

Qué es la diabetes insípida

La diabetes insípida es un cuadro clínico caracterizado por la incapacidad del organismo para concentrar la orina y, en consecuencia, por la excreción de grandes volúmenes de orina muy diluida (poliuria) acompañada de sed intensa (polidipsia) que el paciente satisface bebiendo cantidades proporcionales de agua. El mecanismo subyacente puede estar en el cerebro, cuando el hipotálamo y la hipófisis no producen o no liberan la hormona antidiurética (ADH o vasopresina) en cantidad suficiente, o en el riñón, cuando los túbulos no responden a esa hormona aunque circule en concentraciones normales o incluso elevadas.

El adjetivo insípida procede del latín insipidus, formado por el prefijo in- (negativo, "sin") y sapidus ("sabroso", derivado de sapere, "tener sabor"). Literalmente significa "sin sabor". El nombre lo acuñó en 1675 el médico inglés Thomas Willis para distinguir esta enfermedad de la diabetes mellitus, que designa un cuadro distinto con orina cargada de azúcar (mellitus, "de miel"). Willis probó la orina de sus pacientes y comprobó que en algunos era dulce mientras que en otros era completamente insípida, aunque ambos orinaran en abundancia y tenían sed intensa. El adjetivo diferenciador ha sobrevivido en la nomenclatura médica occidental durante casi tres siglos y medio. Ahora, sin embargo, está en revisión.

El mecanismo hormonal solo empezó a esclarecerse a comienzos del siglo XX. Entre 1913 y 1928, distintos investigadores demostraron que un extracto de la hipófisis posterior contenía una sustancia con actividad antidiurética capaz de aliviar los síntomas de estos pacientes. En 1954, el químico estadounidense Vincent du Vigneaud logró sintetizar la hormona, un octapéptido al que se dio el nombre de vasopresina por su acción secundaria sobre el tono vascular. El hallazgo le valió el Premio Nobel de Química de 1955 y sentó las bases del conocimiento actual de la enfermedad y de su tratamiento sustitutivo con análogos sintéticos.

Mecanismo: la vasopresina y el equilibrio del agua

La vasopresina se sintetiza en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, viaja por los axones hasta la hipófisis posterior y se libera al torrente sanguíneo en respuesta a pequeños aumentos de la osmolaridad plasmática o a descensos del volumen circulante. Cuando alcanza el riñón, actúa sobre los receptores V2 de las células del túbulo colector y desencadena la inserción de canales de agua (acuaporinas de tipo 2) en la membrana apical de esas células. Así se permite el paso pasivo del agua desde la luz tubular hacia el intersticio medular, y con ello se concentra la orina. Un adulto sano puede concentrar la orina hasta cerca de 1.200 mOsm/kg cuando conviene retener agua.

En la diabetes insípida, este circuito se rompe por alguno de los dos extremos posibles. En la forma central, el hipotálamo o la hipófisis producen o liberan poca vasopresina, la señal llega débil o no llega. En la forma nefrogénica, la hormona se produce normalmente pero el riñón no responde, sea por un problema del receptor V2, de las acuaporinas o del transporte iónico medular que sostiene el gradiente osmótico. En ambos casos el resultado final es el mismo. La orina se elimina en gran volumen y con osmolaridad muy baja, y el paciente activa el mecanismo de la sed para no deshidratarse.

Formas clínicas principales

Diabetes insípida central (o craneal). Es la forma más frecuente. Se debe a una deficiencia en la producción o liberación de vasopresina y suele estar causada por lesiones del hipotálamo o de la hipófisis posterior. Traumatismos craneoencefálicos, cirugía hipofisaria, tumores como los craneofaringiomas y los adenomas hipofisarios, enfermedades infiltrativas y procesos autoinmunes explican la mayor parte de los casos adquiridos. Una minoría corresponde a formas congénitas y hereditarias, y otro grupo se cataloga como idiopático cuando no se identifica una lesión causal.

Diabetes insípida nefrogénica. Aparece cuando el riñón no responde a la vasopresina circulante. La forma congénita está ligada al cromosoma X en la mayoría de los casos y afecta a varones desde los primeros meses de vida. La forma adquirida, más habitual en el adulto, se asocia a determinados fármacos empleados en el tratamiento del trastorno bipolar, a alteraciones metabólicas crónicas y a nefropatías intersticiales.

Diabetes insípida gestacional. Es una forma transitoria propia del tercer trimestre del embarazo. Se produce por un exceso de degradación de la vasopresina materna por una vasopresinasa de origen placentario. Se resuelve en las semanas posteriores al parto.

Polidipsia primaria. No es propiamente una diabetes insípida, pero su cuadro clínico se le parece. En este caso el paciente bebe cantidades excesivas de agua por un trastorno del centro de la sed o por causas psicógenas, y como consecuencia orina mucho. Distinguirla de las dos formas anteriores es determinante para no cometer errores de manejo, ya que la restricción hídrica sin diagnóstico previo puede ser peligrosa en un paciente con déficit real de vasopresina.

Nueva nomenclatura internacional propuesta en 2022

En octubre de 2022, un grupo internacional que representaba a las principales sociedades de endocrinología del mundo (Endocrine Society, European Society of Endocrinology, Pituitary Society, Society for Endocrinology británica, ESPE, Endocrine Society of Australia, Brazilian Endocrine Society y Japanese Endocrine Society) propuso cambiar los nombres clásicos de la enfermedad. La motivación del cambio no fue estética ni académica. Se documentó que la coincidencia terminológica con la diabetes mellitus estaba provocando errores clínicos, algunos de ellos graves, en pacientes ingresados a los que se restringían líquidos o se administraban fármacos hipoglucemiantes pensando que padecían diabetes mellitus.

Las nuevas denominaciones propuestas se apoyan en la fisiopatología real. La forma central pasa a llamarse déficit de arginina vasopresina (AVP-D, arginine vasopressin deficiency). La forma nefrogénica pasa a llamarse resistencia a la arginina vasopresina (AVP-R, arginine vasopressin resistance). El proceso de sustitución es gradual y ambos vocabularios coexisten hoy en la literatura, en las guías clínicas y en los servicios asistenciales.

Diferenciación con la diabetes mellitus

La distinción entre las dos formas de "diabetes" es una de las diferenciaciones clásicas de la medicina y sigue siendo relevante en la práctica clínica. Comparten el síntoma cardinal de la poliuria con polidipsia, pero el mecanismo, el diagnóstico y el pronóstico son completamente distintos.

La diabetes mellitus es un trastorno del metabolismo de la glucosa. La glucemia está elevada, parte del azúcar se escapa por la orina y arrastra agua consigo por ósmosis. La orina contiene glucosa: es dulce.

En la diabetes insípida, la glucemia es normal. La orina se pierde por un fallo del sistema hormonal que controla el agua, no por ningún exceso de solutos en sangre. La orina es muy diluida y no tiene sabor dulce: es insípida. De ahí el adjetivo con el que se distinguió a esta enfermedad de su homónima en el siglo XVII.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "diabetes insípida"?

El adjetivo insípida viene del latín insipidus ("sin sabor"). Lo introdujo el médico inglés Thomas Willis en 1675 para diferenciar esta enfermedad de la diabetes mellitus ("de miel"), en la que la orina tiene un sabor claramente dulce por la eliminación de glucosa. Willis probó personalmente la orina de sus pacientes y comprobó que en unos era dulce y en otros era completamente insípida, pese a que en ambos cuadros el enfermo orinaba en abundancia y bebía de forma proporcional.

¿Es lo mismo diabetes insípida que diabetes mellitus?

No. Comparten el sustantivo "diabetes" y los dos síntomas cardinales, la poliuria y la polidipsia, por razones puramente históricas. Los mecanismos son distintos. La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica de la glucosa, mientras que la diabetes insípida es un trastorno hormonal del equilibrio del agua. En la mellitus la orina contiene azúcar; en la insípida, no. La convivencia bajo el mismo nombre ha causado errores clínicos con consecuencias graves, y esa es una de las razones por las que en 2022 se propuso rebautizar la diabetes insípida como déficit o resistencia a la arginina vasopresina.

¿Cuáles son los tipos principales?

Se distinguen dos formas principales. La central o craneal, la más frecuente, se debe a un déficit de producción de vasopresina en el hipotálamo o la hipófisis. La nefrogénica se debe a que el riñón no responde a la vasopresina, aunque circule en cantidades adecuadas. Existen además una forma gestacional transitoria del tercer trimestre del embarazo y la polidipsia primaria, en la que el paciente bebe en exceso por un trastorno del centro de la sed o por causas psicógenas.

¿Por qué se ha propuesto cambiarle el nombre?

La coincidencia terminológica con la diabetes mellitus estaba generando errores clínicos. Se documentaron casos, algunos con desenlace fatal, en los que pacientes con diabetes insípida fueron manejados como si tuvieran diabetes mellitus. En 2022, un grupo internacional de sociedades de endocrinología propuso los nombres déficit de arginina vasopresina (AVP-D) para la forma central y resistencia a la arginina vasopresina (AVP-R) para la nefrogénica. Los nuevos términos reflejan el mecanismo real y evitan la ambigüedad. Su adopción en la práctica clínica y en la literatura está siendo progresiva.

¿Es una enfermedad frecuente?

No. Es un trastorno poco común. Los datos disponibles estiman una prevalencia de aproximadamente 1 caso por cada 25.000 personas en la población general.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Diabetes insípida. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Deficiencia de arginina vasopresina (diabetes insípida central).
3. Manual MSD, versión para profesionales. Resistencia a la arginina vasopresina.
4. Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, et al. Changing the name of diabetes insipidus: a position statement of the Working Group. J Clin Endocrinol Metab. 2022.