Cetoacidosis

Qué es la cetoacidosis

Desde el punto de vista nosológico, la cetoacidosis no es una enfermedad en sentido estricto sino una situación metabólica aguda: el denominador común de varios cuadros que comparten la acumulación de ácidos orgánicos derivados del metabolismo lipídico. Esos ácidos son los cuerpos cetónicos (ácido acetoacético, ácido β-hidroxibutírico y acetona), producidos por el hígado cuando la oxidación de ácidos grasos se acelera más allá de lo que el ciclo de Krebs puede absorber.

El término se construye a partir de la raíz "ceto-", emparentada con el alemán Keton (y, más atrás, con el latín acetum, "vinagre"), del griego ὀξύς (oxýs, "ácido, agudo") a través de "acidosis", y del sufijo griego -ωσις (-ōsis), que indica proceso o estado patológico. La palabra entró en la literatura médica europea a comienzos del siglo XX, cuando Adolf Magnus-Levy publicó en 1899 sus mediciones sistemáticas de ácido β-hidroxibutírico en la orina de pacientes diabéticos y acuñó las bases cuantitativas para distinguir la cetosis fisiológica de la cetoacidosis patológica.

Mecanismo de acumulación ácida

En condiciones normales, el hígado produce cuerpos cetónicos a un ritmo que los tejidos periféricos (músculo esquelético, corazón, corteza renal) oxidan sin dificultad. El cerebro, que en situación basal depende casi exclusivamente de la glucosa, también puede recurrir a ellos tras varios días de ayuno. Esa capacidad de aprovechamiento tiene un techo. Cuando la cetogénesis se dispara y la llegada de cuerpos cetónicos a la circulación excede la capacidad oxidativa tisular, el exceso se acumula en el plasma.

El ácido acetoacético y el ácido β-hidroxibutírico son ácidos moderadamente fuertes, con pKa cercanos a 4,7. A pH fisiológico circulan casi en su totalidad disociados, cediendo protones que consumen el bicarbonato del plasma. Cuando las reservas de bicarbonato se agotan, el pH sanguíneo cae por debajo de 7,35 y la brecha aniónica (anion gap) se eleva. El resultado es una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, la firma analítica de la cetoacidosis, independientemente de cuál sea su causa.

Formas etiológicas

Cetoacidosis diabética. Es la forma mejor conocida y la más grave. Se produce en pacientes con diabetes tipo 1 (con mayor frecuencia) o, en circunstancias de estrés metabólico intenso, en pacientes con diabetes tipo 2. La carencia absoluta o relativa de insulina impide la entrada de glucosa en las células, a la vez que desinhibe la lipólisis y la cetogénesis hepática. La glucemia suele superar los 250 mg/dl, aunque existe una variante denominada cetoacidosis euglucémica en la que la cifra de glucosa permanece por debajo de 200 mg/dl (un fenómeno observado, por ejemplo, con el uso de ciertos antidiabéticos). La entrada acidosis diabética desarrolla esta forma en detalle.

Cetoacidosis alcohólica. Se presenta en pacientes con consumo crónico e intenso de alcohol tras un periodo de ingesta masiva seguido de cese brusco y ayuno. En 1940, Dillon, Wallace y Smelo la describieron como entidad diferenciada de la cetoacidosis diabética. El mecanismo combina la depleción de glucógeno hepático, la inhibición de la gluconeogénesis por el metabolismo del etanol y el aumento del cociente NADH/NAD+ intramitocondrial, que favorece la conversión de acetoacetato en β-hidroxibutirato. La glucemia, a diferencia de lo que ocurre en la forma diabética, rara vez supera los 150 mg/dl.

Cetoacidosis por inanición. Menos habitual y, en general, menos grave que las dos anteriores. Se observa en situaciones de ayuno prolongado extremo. La depleción absoluta de las reservas de glucógeno obliga al organismo a depender por completo de la oxidación de ácidos grasos, y si la producción de cuerpos cetónicos supera la capacidad oxidativa tisular, el pH puede descender lo suficiente como para configurar una acidosis franca. En la práctica, la mayoría de los ayunos prolongados producen cetosis sin llegar a acidosis, porque la secreción residual de insulina frena la lipólisis antes de que la situación se descontrole.

Diferenciación con la cetosis

La confusión entre cetosis y cetoacidosis es probablemente el malentendido más repetido en la divulgación sobre metabolismo. La cetosis es un estado fisiológico adaptativo: el organismo produce y utiliza cuerpos cetónicos como combustible alternativo a la glucosa, y el pH sanguíneo se mantiene dentro de los límites normales. Ocurre durante el ayuno, la restricción de hidratos de carbono o el ejercicio prolongado, y no representa un peligro en personas con una función pancreática conservada. La cetoacidosis, en cambio, implica que la producción de cuerpos cetónicos ha rebasado todos los mecanismos de compensación y el pH sanguíneo ha caído a niveles que comprometen la función orgánica. Lo que separa un estado del otro no es la presencia de cuerpos cetónicos, sino su concentración y, sobre todo, su efecto sobre el equilibrio ácido-base.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "cetoacidosis"?

Combina tres raíces: "ceto-", del alemán Keton (derivado del latín acetum, "vinagre"), que alude a los compuestos con grupo carbonilo; "acid-", del latín acidum, y el sufijo griego -osis, que denota estado o proceso. La combinación designa literalmente un estado de acidez provocado por cetonas. El concepto se perfiló a finales del siglo XIX, cuando los trabajos de Adolf Magnus-Levy demostraron que la excreción masiva de ácidos cetónicos era la causa de la acidosis grave observada en pacientes con diabetes descompensada.

¿Es lo mismo cetoacidosis que cetoacidosis diabética?

No. La cetoacidosis diabética es una de las formas de cetoacidosis, la más frecuente y la más estudiada, pero no la única. La cetoacidosis puede deberse también al alcoholismo crónico con malnutrición o, con menos frecuencia, a la inanición prolongada. Lo que comparten las tres es el mismo mecanismo final: acumulación de cuerpos cetónicos que acidifican la sangre.

¿Puede una persona sana que sigue una dieta cetogénica desarrollar cetoacidosis?

En la inmensa mayoría de los casos, no. Una persona con función pancreática normal mantiene una secreción basal de insulina que limita la lipólisis y la cetogénesis lo suficiente como para que la concentración de cuerpos cetónicos no alcance niveles patológicos. La cetosis nutricional se mueve en un rango de 0,5 a 3 mmol/l de β-hidroxibutirato; la cetoacidosis suele requerir concentraciones superiores a 5 mmol/l con caída del pH. Sin embargo, existen situaciones de riesgo incluso en personas no diabéticas previamente conocidas, sobre todo si coinciden factores como lactancia materna en contexto de ingesta muy restringida o uso simultáneo de ciertos fármacos.

¿Es lo mismo la cetoacidosis que la acidosis láctica?

Son dos formas de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, pero el ácido responsable es distinto: en la cetoacidosis predominan el ácido acetoacético y el β-hidroxibutírico, mientras que en la acidosis láctica el protagonista es el ácido láctico. En la práctica clínica pueden coexistir, y la distinción se establece mediante la determinación de cuerpos cetónicos y lactato en sangre.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Cetoacidosis diabética. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Merck & Co. Cetoacidosis diabética. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Merck & Co. Cetoacidosis alcohólica. Manual MSD, versión para profesionales.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Cetoacidosis alcohólica. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.