Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB)

Qué es la anemia refractaria con exceso de blastos

La anemia refractaria con exceso de blastos es una neoplasia clonal de las células madre hematopoyéticas de la médula ósea. Su nombre describe con precisión las dos características que la definen. El adjetivo "refractaria" procede del latín refractarius, "rebelde" o "que se resiste", y se emplea en hematología para señalar que la anemia no responde a los suplementos habituales de hierro, vitamina B12 o ácido fólico: no es una anemia por carencia nutricional sino una anemia por fallo intrínseco de la médula ósea. El sustantivo "blasto" procede del griego βλαστός (blastós), "germen" o "brote", y designa las formas celulares más inmaduras de las series sanguíneas; en condiciones normales, los blastos constituyen menos del 5 % de las células nucleadas de la médula ósea y no aparecen en la sangre periférica.

Cuando el porcentaje de blastos en la médula ósea supera el 5 % sin alcanzar el 20 % —el umbral a partir del cual se diagnostica una leucemia mieloide aguda—, se habla de anemia refractaria con exceso de blastos. El término surgió con la clasificación FAB (Franco-Americana-Británica) de los síndromes mielodisplásicos, propuesta en 1976 y ampliada en 1982, que estableció las bases de la nosología moderna de estos trastornos. La clasificación fue posteriormente revisada por la OMS en 2001 y actualizada en 2008 y 2016, que sustituyó formalmente la denominación por "SMD con exceso de blastos" (MDS-EB), aunque el acrónimo AREB sigue empleándose ampliamente en la práctica clínica hispanohablante.

Mecanismo: la hematopoyesis clonal displásica

En la AREB, una célula madre de la médula ósea adquiere mutaciones genéticas somáticas —las más frecuentes afectan a genes del empalme del ARN (SF3B1, SRSF2, U2AF1), de la regulación epigenética (TET2, DNMT3A, ASXL1, IDH1/IDH2, EZH2) o de la señalización celular (TP53, RUNX1)— que le confieren una ventaja proliferativa sobre las células normales. La célula mutada se expande clonalmente y produce una hematopoyesis anómala: las células precursoras se dividen pero maduran de forma defectuosa (displasia), muchas mueren dentro de la propia médula (hematopoyesis ineficaz) y las que consiguen salir a la circulación funcionan peor de lo normal.

El resultado clínico es una combinación de citopenias periféricas —anemia, trombocitopenia, neutropenia— con una médula ósea paradójicamente celular o incluso hipercelular, porque la producción es alta pero ineficaz. Lo que distingue a la AREB de los subtipos de menor riesgo es la acumulación de blastos: la diferenciación celular se bloquea en fases más tempranas, lo que indica una mayor agresividad biológica del clon y un riesgo significativamente mayor de que el proceso evolucione hacia una leucemia mieloide aguda franca.

Clasificación: AREB-1 y AREB-2

AREB-1 (MDS-EB1). Los blastos constituyen entre el 5 % y el 9 % de las células nucleadas de la médula ósea, o entre el 2 % y el 4 % de las células de la sangre periférica. El riesgo de transformación a leucemia mieloide aguda se sitúa en torno al 25 %. La mediana de supervivencia es de aproximadamente 16 meses, aunque la variabilidad individual es amplia.

AREB-2 (MDS-EB2). Los blastos constituyen entre el 10 % y el 19 % de las células nucleadas de la médula ósea, o entre el 5 % y el 19 % de las células de la sangre periférica, o bien se observan bastones de Auer en los blastos (independientemente del porcentaje). El riesgo de transformación leucémica es considerablemente mayor y la mediana de supervivencia más corta (en torno a 9 meses sin intervención). La AREB-2 constituye el escalón inmediatamente anterior al diagnóstico de leucemia mieloide aguda.

Diferenciación con entidades relacionadas

La anemia refractaria simple es el subtipo de SMD de menor riesgo: los blastos en médula son inferiores al 5 %, la displasia afecta solo a la serie eritroide y la probabilidad de transformación leucémica es baja. La anemia refractaria sideroblástica se caracteriza por la presencia de sideroblastos en anillo (más del 15 % de los eritroblastos) y también tiene un curso indolente.

La anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t) era una categoría de la clasificación FAB original que incluía los casos con blastos entre el 20 % y el 30 %. En la clasificación vigente de la OMS, estos pacientes se consideran ya portadores de una leucemia mieloide aguda (el umbral diagnóstico se redujo del 30 % al 20 %), por lo que la categoría AREB-t ha quedado formalmente obsoleta.

La leucemia mieloide aguda se diagnostica cuando el porcentaje de blastos en médula ósea alcanza o supera el 20 %. La frontera entre la AREB-2 y la LMA es, por tanto, estrecha, y muchos pacientes con AREB-2 evolucionan hacia leucemia aguda.

Preguntas frecuentes

¿De dónde vienen las palabras "refractaria" y "blasto"?

"Refractaria" procede del latín refractarius, "rebelde", y señala que la anemia no responde a los suplementos habituales de hierro, vitaminas o ácido fólico. "Blasto" procede del griego βλαστός (blastós), "germen" o "brote", y designa las formas celulares más inmaduras de las series sanguíneas. El nombre describe así una anemia resistente al tratamiento en la que la médula ósea contiene un exceso de células inmaduras.

¿La AREB es un cáncer?

La AREB se clasifica dentro de las neoplasias mieloides, es decir, es una enfermedad clonal de la médula ósea con potencial de evolucionar hacia una leucemia franca. Los síndromes mielodisplásicos se consideran neoplasias hematológicas, aunque su comportamiento clínico varía enormemente según el subtipo: los de bajo riesgo pueden tener un curso indolente durante años, mientras que la AREB-2 tiene un riesgo alto y rápido de transformación a leucemia mieloide aguda.

¿Qué diferencia hay entre AREB-1 y AREB-2?

La diferencia principal es el porcentaje de blastos en la médula ósea: del 5 % al 9 % en la AREB-1, y del 10 % al 19 % en la AREB-2. A mayor porcentaje de blastos, mayor riesgo de transformación a leucemia mieloide aguda y menor supervivencia. La presencia de bastones de Auer en los blastos clasifica automáticamente al paciente como AREB-2, independientemente del porcentaje.

¿A partir de qué porcentaje de blastos se diagnostica una leucemia?

Según la clasificación vigente de la OMS, cuando el porcentaje de blastos en la médula ósea alcanza o supera el 20 %, se diagnostica una leucemia mieloide aguda. La AREB se sitúa inmediatamente por debajo de ese umbral (5-19 %), lo que la convierte en el subtipo de síndrome mielodisplásico más cercano a la leucemia.

Referencias

1. Orphanet. Anemia refractaria con exceso de blastos.
2. Centro de Información sobre Enfermedades Raras y Genéticas (GARD/NIH). Síndrome mielodisplásico con exceso de blastos.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Síndrome mielodisplásico.
4. Sociedad Americana Contra el Cáncer. Tipos de síndromes mielodisplásicos.