Amiodarona

Qué es la amiodarona

Químicamente, la amiodarona (clorhidrato de amiodarona) es un compuesto orgánico derivado del benzofurano que pertenece al grupo de los antiarrítmicos de clase III. Su peso molecular ronda los 645 daltons, y cerca del 37 % de esa masa corresponde a dos átomos de yodo insertados en la estructura. Esta particularidad no es trivial: la molécula guarda un parecido estructural notable con la tiroxina (T4), la principal hormona de la glándula tiroides, y esa semejanza explica varios de los efectos que el fármaco ejerce fuera del corazón.

El nombre "amiodarona" se construyó por convención farmacéutica a partir de fragmentos de su estructura química. No tiene raíz griega ni latina directa: el prefijo ami- alude a la cadena aminada lateral, -io- al yodo y -darona al núcleo de benzofurano, en la tradición de la familia química que la precedió (benzarona, benziodarona). Desde el punto de vista de la clasificación ATC de la Organización Mundial de la Salud, la amiodarona recibe el código C01BD01.

Acción sobre los canales iónicos del miocardio

Lo que convierte a la amiodarona en un caso singular dentro de la farmacología cardiovascular es que bloquea, en mayor o menor grado, las cuatro grandes dianas electrofisiológicas del músculo cardíaco. Su efecto principal recae sobre los canales de potasio dependientes de voltaje: al inhibir las corrientes rectificadoras de potasio durante la fase 3 del potencial de acción, prolonga la duración de ese potencial y, con él, el período refractario efectivo del miocito. El resultado neto es que las células cardíacas tardan más en volver a ser excitables, lo que dificulta la perpetuación de circuitos reentrantes.

Pero la molécula no se detiene ahí. También bloquea canales de sodio (un efecto propio de la clase I), canales de calcio tipo L (clase IV) e inhibe de forma no competitiva los receptores adrenérgicos alfa y beta (clase II). Esta actividad "policlase", como se la denomina a veces en la literatura, no tiene equivalente en ningún otro antiarrítmico comercializado, y es probablemente la razón por la que el fármaco mantiene eficacia en situaciones donde otros agentes han fracasado.

En el electrocardiograma, estas acciones se traducen en una prolongación de los intervalos PR, QRS y QT. El enlentecimiento de la conducción a través del nodo auriculoventricular y la reducción del automatismo del nodo sinusal son consecuencias directas de ese bloqueo multicanal.

De Labaz a la clínica: desarrollo histórico

La amiodarona nació como un efecto secundario aprovechado. A principios de los años sesenta, los químicos Tondeur y Binon, de la empresa farmacéutica belga Labaz, investigaban derivados del benzofurano con actividad vasodilatadora coronaria destinados al control de la angina de pecho. Su punto de partida fue la benziodarona (1962), un uricosúrico que causaba ictericia por su grupo fenólico libre. Al enmascarar ese grupo, obtuvieron la amiodarona: un compuesto que, además de dilatar las coronarias, ralentizaba la frecuencia cardíaca de forma inesperada.

Fueron Bramah Singh, en la Universidad de Oxford, y el cardiólogo argentino Mauricio Rosenbaum quienes, entre finales de los sesenta y los años setenta, demostraron que la amiodarona poseía propiedades antiarrítmicas notables. Singh la clasificó dentro de un nuevo grupo de fármacos que prolongaban el potencial de acción cardíaco (lo que más tarde se llamaría clase III), y Rosenbaum publicó las primeras series clínicas con resultados llamativos tanto en arritmias ventriculares como supraventriculares. A partir de esas observaciones, el uso del fármaco se extendió por Europa y América Latina antes de recibir la aprobación de la FDA estadounidense en 1985.

Propiedades farmacocinéticas singulares

La amiodarona es extremadamente lipófila. Se acumula en el tejido adiposo, el hígado, el pulmón y el propio miocardio, lo que le confiere una semivida de eliminación que oscila entre 14 y más de 100 días según la duración de la administración previa. Pocos fármacos de uso habitual alcanzan cifras semejantes. Esto significa que los efectos pueden tardar semanas en aparecer tras iniciar la administración oral y, lo que resulta igualmente relevante, persistir durante meses tras suspenderla.

Por vía oral, la absorción intestinal es errática, con una biodisponibilidad que varía entre el 22 % y el 86 % según las series publicadas. Los alimentos mejoran la absorción. El metabolismo ocurre en el hígado a través del sistema enzimático del citocromo P450, y el principal metabolito activo (la desetilamiodarona) tiene a su vez una semivida prolongada, lo que añade complejidad al manejo del fármaco en la práctica clínica.

El yodo y sus consecuencias extracardíacas

Cada comprimido estándar de 200 mg de amiodarona libera durante su metabolismo aproximadamente 6 mg de yodo inorgánico, una cantidad que supera con creces las necesidades diarias del organismo (del orden de 0,15 mg). Este exceso de yodo se deposita en la tiroides y puede alterar su función en ambas direcciones: provocar tirotoxicosis por exceso de sustrato o, al contrario, inducir hipotiroidismo por inhibición de la síntesis hormonal (efecto Wolff-Chaikoff). La vigilancia de la función tiroidea mediante determinaciones periódicas de TSH y T4 libre es, por tanto, una constante durante el seguimiento de los pacientes que reciben este fármaco.

El depósito de yodo y de la propia molécula en otros tejidos explica también la fotosensibilidad cutánea (a veces con una coloración grisácea-azulada de la piel expuesta al sol), los microdepósitos corneales detectables en la exploración con lámpara de hendidura y, en casos graves, la toxicidad pulmonar intersticial. Ninguno de estos efectos es nuevo ni sorprendente a la luz de la estructura química del compuesto, pero exigen una monitorización sistemática que pocos antiarrítmicos demandan con tanta insistencia.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre amiodarona?

No procede del griego ni del latín, sino de la nomenclatura farmacéutica del siglo XX. El prefijo ami- remite a la cadena amino de la molécula, -io- a los átomos de yodo y -darona al esqueleto de benzofurano heredado de la benzarona, el compuesto de partida de la línea de investigación que culminó con su síntesis en los años sesenta.

¿Por qué se dice que la amiodarona es un antiarrítmico "de clase III"?

La clasificación de Vaughan-Williams agrupa los antiarrítmicos según su mecanismo de acción principal sobre los canales iónicos cardíacos. La clase III corresponde a los bloqueadores de los canales de potasio, que prolongan el potencial de acción y el período refractario. La amiodarona se encuadra ahí porque ese es su efecto dominante, pero en rigor también comparte propiedades de las clases I, II y IV. Por eso algunos autores la consideran un fármaco inclasificable dentro de un esquema que fue diseñado para moléculas con un solo mecanismo.

¿Qué relación tiene la amiodarona con la tiroides?

Doble. Estructuralmente se parece a la tiroxina (T4), la hormona tiroidea, y además libera una cantidad importante de yodo inorgánico al metabolizarse. Ese yodo puede saturar la tiroides y provocar alteraciones funcionales, tanto por exceso como por defecto de hormona, que obligan a controles analíticos regulares.

¿Quién descubrió las propiedades antiarrítmicas de la amiodarona?

Bramah Singh, en la Universidad de Oxford, fue el primero en identificar que la amiodarona prolongaba el potencial de acción cardíaco y podía clasificarse como un nuevo tipo de antiarrítmico. El cardiólogo argentino Mauricio Rosenbaum, apoyándose en los trabajos de Singh, publicó en los años setenta las primeras series clínicas que demostraron su eficacia frente a arritmias tanto ventriculares como supraventriculares. El fármaco había sido sintetizado originalmente como vasodilatador coronario por los químicos Tondeur y Binon, del laboratorio belga Labaz.

Referencias

1. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.). Amiodarona.
2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Prospecto: Amiodarona Accord 30 mg/ml.
3. Asociación Española de Pediatría (AEPed). Amiodarona. Pediamécum.
4. Florek JB, Lucas A, Girzadas D. Amiodarone. StatPearls (NCBI/NIH).