Antiarrítmico

Qué es un antiarrítmico

El término designa cualquier sustancia farmacológica capaz de suprimir o evitar un trastorno del ritmo del corazón sin alterar de manera significativa la conducción normal del impulso. Procede de la combinación del prefijo griego ἀντί (antí, «contra») y el adjetivo arrítmico, derivado a su vez de ἀρρυθμία (arrhythmía, «falta de ritmo»), formado por el privativo ἀ- y ῥυθμός (rhythmós, «cadencia, compás»). El sufijo -ico procede del latín -icus, habitual en la terminología médica para expresar pertenencia o relación. La voz «antiarrítmico» se consolidó en la literatura cardiológica durante la segunda mitad del siglo XX, cuando la electrofisiología experimental permitió por primera vez relacionar la actividad de ciertos compuestos con fases concretas del canal iónico cardíaco.

Conviene distinguir entre el concepto de fármaco antiarrítmico en sentido estricto y la noción más amplia de «agente con efecto antiarrítmico». Muchos medicamentos cardiovasculares (betabloqueantes, antagonistas del calcio, digitálicos) poseen capacidad para modificar el ritmo cardíaco, pero no todos se clasifican formalmente como antiarrítmicos. La distinción reside en que los antiarrítmicos propiamente dichos se prescriben con el objetivo primario de controlar la arritmia, mientras que otros fármacos ejercen ese efecto de modo secundario a su acción principal.

El potencial de acción cardíaco como diana farmacológica

Para comprender cómo actúan los antiarrítmicos resulta necesario conocer, al menos de forma esquemática, el potencial de acción de las células miocárdicas. Se trata de la secuencia de cambios eléctricos que recorre cada fibra del corazón en cada latido y que se divide convencionalmente en cinco fases, numeradas de 0 a 4. La fase 0 corresponde a la despolarización rápida, mediada por la entrada masiva de iones sodio a través de canales dependientes de voltaje. Las fases 1, 2 y 3 configuran la repolarización (salida progresiva de potasio, con una meseta sostenida por la corriente de calcio en la fase 2), y la fase 4 representa el potencial de reposo, estable en la mayoría de las células pero dotado de despolarización espontánea en las células marcapasos del nodo sinusal.

Cada clase de antiarrítmico interfiere de modo preferente en una de estas fases. El resultado neto varía: algunos prolongan el período refractario, otros enlentecen la velocidad de conducción y otros reducen el automatismo de focos ectópicos. La combinación de estos efectos explica tanto la eficacia como la toxicidad potencial de estos fármacos, ya que el margen entre la acción terapéutica y la generación de nuevas arritmias (lo que se denomina efecto proarrítmico) es con frecuencia estrecho.

Clasificación de Vaughan Williams

E. Miles Vaughan Williams, farmacólogo de la Universidad de Oxford, propuso en 1970 una clasificación que, con matices, sigue vigente. Agrupa los antiarrítmicos en cuatro clases según el mecanismo electrofisiológico dominante. En 2018, un grupo de investigadores de Oxford publicó una revisión que amplió las cuatro categorías originales con subclases adicionales, y el consenso EHRA de 2025 incorporó parte de esas actualizaciones a la práctica clínica.

Clase I: bloqueantes de los canales de sodio. Reducen la velocidad de la fase 0 del potencial de acción. Se subdividen en tres grupos (Ia, Ib y Ic) según la cinética con que se unen al canal y su efecto sobre la duración del potencial de acción. Los fármacos del grupo Ia (como la quinidina o la procainamida) ejercen un bloqueo de cinética intermedia y prolongan la repolarización. Los del grupo Ib (lidocaína, mexiletina) se caracterizan por una cinética rápida que acorta o no modifica la duración del potencial de acción, lo que les confiere un perfil algo diferente al de sus compañeros de clase. El grupo Ic (flecainida, propafenona) muestra la cinética más lenta y un efecto marcado sobre la velocidad de conducción.

Clase II: betabloqueantes. Actúan inhibiendo los receptores β-adrenérgicos del corazón. Reducen la frecuencia sinusal, la velocidad de conducción a través del nodo auriculoventricular y la excitabilidad miocárdica. El propranolol fue el primer representante clínicamente relevante.

Clase III: bloqueantes de los canales de potasio. Prolongan la duración del potencial de acción y, con ello, el período refractario efectivo. La amiodarona es el representante más conocido de este grupo, aunque su perfil farmacológico es peculiar porque combina propiedades de las cuatro clases de Vaughan Williams en una sola molécula (un rasgo que ningún otro antiarrítmico comparte en esa medida). El bretilio y el sotalol pertenecen también a esta clase.

Clase IV: antagonistas del calcio. Bloquean los canales lentos de calcio tipo L, con especial repercusión sobre las células del nodo sinusal y el nodo auriculoventricular, donde la corriente de calcio desempeña un papel central en la generación y conducción del impulso. El verapamilo y el diltiazem son los dos representantes con actividad antiarrítmica reconocida dentro de esta clase.

El ensayo CAST y la paradoja proarrítmica

Un punto de inflexión en la historia de estos fármacos lo marcó el Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST), publicado en 1989 por el National Heart, Lung and Blood Institute de Estados Unidos. El estudio partía de una hipótesis razonable: si la supresión de las extrasístoles ventriculares tras un infarto de miocardio reducía el riesgo de muerte súbita, los fármacos de clase Ic (encainida, flecainida) deberían mejorar la supervivencia. El resultado fue el opuesto. Los pacientes asignados al grupo de tratamiento activo presentaron una mortalidad significativamente mayor que los del grupo placebo, y el ensayo se interrumpió antes de tiempo.

El CAST demostró que suprimir una arritmia en el electrocardiograma no equivale necesariamente a proteger al paciente. Cambió la manera de evaluar estos fármacos y llevó a restringir el uso de los bloqueantes de clase Ic en presencia de cardiopatía estructural. Paradójicamente, la flecainida siguió empleándose con buenos resultados en pacientes sin cardiopatía estructural, lo que confirmó que el problema no residía en la molécula aislada sino en la interacción entre el fármaco y el miocardio dañado.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra «antiarrítmico»?

Del griego ἀντί (antí, «contra») y ἀρρυθμία (arrhythmía, «falta de ritmo»), con el sufijo latino -icus. Se generalizó en la literatura médica a partir de los años sesenta del siglo XX, cuando la electrofisiología cardíaca empezó a clasificar los fármacos según su efecto sobre el potencial de acción.

¿Son lo mismo los antiarrítmicos y los betabloqueantes?

No exactamente. Los betabloqueantes constituyen la clase II de la clasificación de Vaughan Williams, de modo que son un tipo de antiarrítmico. Pero la mayoría de los betabloqueantes se prescriben por otras razones (control de la presión arterial, protección miocárdica tras un infarto), y solo algunos se utilizan con el objetivo primario de controlar una arritmia. La confusión entre ambos términos es frecuente porque los betabloqueantes tienen un uso clínico muy amplio que trasciende la arritmología.

¿Puede un antiarrítmico provocar arritmias?

Sí. Es lo que se conoce como efecto proarrítmico: la capacidad de un fármaco antiarrítmico para generar nuevos trastornos del ritmo o agravar los existentes. El fenómeno se puso de manifiesto de forma contundente en el ensayo CAST de 1989, donde dos fármacos de clase Ic aumentaron la mortalidad en pacientes postinfarto en lugar de reducirla. Se estima que el efecto proarrítmico puede aparecer con cualquier antiarrítmico, si bien su frecuencia y gravedad dependen del fármaco concreto, la dosis, el sustrato cardíaco del paciente y las concentraciones de electrolitos como el potasio y el magnesio.

¿Quién creó la clasificación de Vaughan Williams?

E. Miles Vaughan Williams, farmacólogo de la Universidad de Oxford. La publicó en 1970, dentro de un simposio sobre arritmias cardíacas celebrado en Södertalje (Suecia), junto con Bramah N. Singh. A pesar de sus limitaciones (algunos fármacos, como la amiodarona, poseen propiedades de varias clases simultáneamente), el esquema ha sobrevivido más de cinco décadas y sigue siendo la referencia inicial en la enseñanza y la práctica clínica.

¿Por qué la amiodarona se considera un caso especial entre los antiarrítmicos?

Porque exhibe propiedades de las cuatro clases de Vaughan Williams: bloquea canales de sodio (clase I), posee efecto antisimpático (clase II), prolonga el potencial de acción por bloqueo de canales de potasio (clase III) y bloquea canales lentos de calcio (clase IV). Esa polivalencia la convierte en uno de los antiarrítmicos con mayor espectro de acción, pero también en uno de los que acumulan más efectos adversos potenciales sobre órganos no cardíacos.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Arritmia.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Antiarrítmicos (clasificación de Vaughan Williams).
3. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Arrhythmias.
4. Sociedad Española de Cardiología (SEC). Antiarrítmicos: artículos y actualizaciones bibliográficas.