Agranulocitosis

Qué es la agranulocitosis

El término combina el prefijo griego ἀ- (a-), que indica negación o ausencia, con "granulocito" —del latín granulum, "gránulo pequeño", y el griego κύτος (kýtos), "célula"— y el sufijo -ωσις (-ōsis), que en patología designa un estado o proceso. El significado literal es "estado de ausencia de células con gránulos", aunque en la práctica clínica rara vez se alcanza una ausencia absoluta: se habla de agranulocitosis cuando la cifra de neutrófilos cae por debajo de 500/µL, un umbral por debajo del cual el riesgo infeccioso aumenta de forma exponencial.

El cuadro fue descrito por primera vez en 1922 por el internista alemán Werner Schultz, que observó una serie de pacientes —predominantemente mujeres de edad media— que desarrollaban de forma aguda fiebre alta, postración y úlceras necróticas en la orofaringe, con una desaparición casi total de los granulocitos en el frotis sanguíneo. Schultz denominó al cuadro Agranulozytose. Poco después, Friedman acuñó el sinónimo "angina agranulocítica" para destacar la frecuente localización amigdalina de las lesiones necróticas. En la década de 1950, los trabajos de Möeschlin demostraron la presencia de leucoaglutininas en el suero de algunos de estos pacientes, abriendo el capítulo inmunológico de la enfermedad.

Fármacos clásicamente implicados

La causa más frecuente de agranulocitosis en la actualidad es la reacción adversa a medicamentos. El mecanismo puede ser tóxico-directo (dosis-dependiente, predecible) o inmunoalérgico (idiosincrático, impredecible y no relacionado con la dosis). Algunos fármacos merecen mención especial por la frecuencia o la gravedad de la asociación.

Metamizol (dipirona). Analgésico ampliamente utilizado en España y Latinoamérica, retirado en otros países precisamente por el riesgo de agranulocitosis. El mecanismo es inmunoalérgico e impredecible, y la incidencia, aunque baja, es clínicamente relevante por el uso masivo del fármaco.

Antitiroideos (metimazol, carbimazol, propiltiouracilo). La agranulocitosis es su efecto adverso más temido, con una incidencia estimada en torno al 0,1-0,5 %. Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento, aunque es más frecuente en los tres primeros meses y con dosis altas.

Clozapina. Antipsicótico de referencia para la esquizofrenia resistente, con una incidencia de agranulocitosis del 0,5-2 % que obligó desde su reintroducción a protocolos de monitorización hematológica obligatoria con controles periódicos del hemograma.

Otros fármacos descritos como causantes incluyen sulfasalazina, ticlopidina, colchicina, dapsona, clorpromazina y algunos antibióticos (trimetoprima-sulfametoxazol, vancomicina). La lista no es exhaustiva, y ante una agranulocitosis de aparición aguda, la revisión detallada de toda la medicación reciente del paciente es un paso obligado.

Otros mecanismos causales

Aunque la agranulocitosis inducida por fármacos es la más conocida, no es la única. Las enfermedades autoinmunes —particularmente el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide— pueden generar autoanticuerpos que destruyen selectivamente los neutrófilos. Algunas infecciones virales graves (VIH, hepatitis, virus de Epstein-Barr, parvovirus B19) suprimen transitoriamente la granulopoyesis medular. Y existen formas congénitas, poco frecuentes pero relevantes en pediatría: la neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann, descrito en 1956) y la neutropenia cíclica, en la que el recuento de neutrófilos oscila con una periodicidad aproximada de 21 días.

Diferenciación con entidades relacionadas

Neutropenia. La agranulocitosis no es una entidad distinta de la neutropenia, sino su extremo más grave. La neutropenia se define como un recuento de neutrófilos inferior a 1 500/µL; la agranulocitosis, como un recuento inferior a 500/µL (o, según algunos autores, inferior a 200 o 100/µL). La distinción no es solo numérica: por debajo de 500/µL el cuadro clínico cambia cualitativamente, porque la ausencia de neutrófilos impide la formación de pus y enmascara los signos inflamatorios clásicos de la infección.

Granulocitopenia. Término más amplio que incluye el descenso de cualquiera de los tres granulocitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos). En la práctica, granulocitopenia y neutropenia se usan con frecuencia como sinónimos, porque los neutrófilos son el granulocito mayoritario y el que determina las consecuencias clínicas.

Leucopenia. Descenso del recuento total de leucocitos (todos los tipos). Es un concepto más amplio: toda agranulocitosis produce leucopenia, pero no toda leucopenia es agranulocitosis (el descenso puede deberse a una linfocitopenia aislada, por ejemplo).

Pancitopenia. Descenso simultáneo de las tres series sanguíneas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). La agranulocitosis puede formar parte de una pancitopenia —como ocurre en la aplasia medular—, pero también puede ser un fenómeno selectivo que afecte exclusivamente a los neutrófilos con recuentos normales de las demás series.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "agranulocitosis"?

Del griego ἀ- (a-), que indica ausencia, combinado con "granulocito" (célula con gránulos) y el sufijo -ωσις (-ōsis), "estado patológico". Literalmente: "estado de ausencia de granulocitos". El término fue acuñado en 1922 por el internista alemán Werner Schultz al describir un cuadro agudo con fiebre, úlceras orofaríngeas y desaparición de los granulocitos en sangre.

¿Es lo mismo agranulocitosis que neutropenia?

La agranulocitosis es el grado más extremo de neutropenia. Toda agranulocitosis es una neutropenia, pero no toda neutropenia alcanza la gravedad de una agranulocitosis. El umbral convencional es 500 neutrófilos/µL: por encima, se habla de neutropenia; por debajo, de agranulocitosis. En la práctica, lo que diferencia una de otra no es solo la cifra, sino la urgencia clínica: la agranulocitosis requiere actuación inmediata por el riesgo vital que implica.

¿Qué es la "angina agranulocítica"?

Es el nombre histórico que dio Friedman a las lesiones ulcerativas y necróticas de la orofaringe —sobre todo amígdalas, paladar y mucosa faríngea— que aparecen como manifestación clínica precoz de la agranulocitosis. Sin neutrófilos capaces de contener la flora bacteriana habitual de la boca, las mucosas se ulceran rápidamente. Este signo fue durante décadas la forma clásica de presentación, antes de que los hemogramas de rutina permitieran detectar la neutropenia en fases más tempranas.

¿Por qué el metamizol puede causar agranulocitosis?

El mecanismo es inmunoalérgico: en individuos susceptibles, el organismo genera anticuerpos dirigidos contra un complejo formado por el metabolito del fármaco y proteínas de la superficie del neutrófilo. Esos anticuerpos provocan la destrucción selectiva de los neutrófilos. La reacción es impredecible (no depende de la dosis) e infrecuente, pero suficientemente grave como para que varios países hayan retirado el fármaco del mercado.

¿Se puede prevenir la agranulocitosis farmacológica?

En la mayoría de los casos, no es posible predecir qué paciente la desarrollará, porque el mecanismo es idiosincrático. Lo que sí puede hacerse es minimizar el riesgo mediante controles periódicos del hemograma en los pacientes que reciben fármacos de alto riesgo. El ejemplo más paradigmático es la clozapina, cuya prescripción exige hemogramas regulares obligatorios según un protocolo establecido.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Agranulocitosis. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Neutropenia. Hematología y oncología.
3. Manual MSD, versión para público general. Neutropenia. Trastornos de los glóbulos blancos.
4. American Cancer Society. Niveles bajos de glóbulos blancos (neutropenia).