Síndrome carcinoide

Qué es el síndrome carcinoide

Se trata de una entidad clínica funcional, no de un tumor en sí mismo. Aparece en una proporción minoritaria de pacientes con tumores neuroendocrinos (también llamados clásicamente carcinoides) y se manifiesta cuando las aminas y péptidos secretados por las células tumorales alcanzan la circulación general en cantidades suficientes para producir efectos sistémicos. Su sustrato más frecuente son los tumores neuroendocrinos del íleon que han metastatizado al hígado, aunque pueden producirlo también los originados en los bronquios, en los ovarios y, en menor medida, en otros segmentos del tubo digestivo.

La palabra es un compuesto formado por dos elementos. Síndrome procede del griego σύνδρομος (syndromos), literalmente "que corre junto", utilizado en medicina para designar la concurrencia de varias manifestaciones que aparecen juntas y configuran un cuadro reconocible. Carcinoide es un neologismo acuñado en alemán como Karzinoide por el patólogo Siegfried Oberndorfer en Múnich en 1907, al describir unos tumores intestinales con histología parecida a la del carcinoma pero comportamiento clínico mucho más benigno. La raíz griega καρκίνος (karkínos, cangrejo, cáncer) se combina con el sufijo -oide, del griego ‑οειδής (‑oeidḗs, que tiene la forma de). Literalmente, "que recuerda al carcinoma".

Oberndorfer designó así a unas neoplasias del intestino delgado que consideró benignas, hasta que veintidós años después él mismo aceptó su potencial maligno. La asociación entre estos tumores y un cuadro clínico específico tardó en establecerse: en 1952 Erspamer y Asero demostraron que las células enterocromafines producían serotonina, y poco después Thorson, Biörck y Waldenström, en Suecia, y Hedinger, en Suiza, describieron entre 1953 y 1954 la afectación valvular derecha asociada al tumor metastásico, lo que dio origen al término cardiopatía carcinoide o síndrome de Hedinger.

Por qué se produce el cuadro

La explicación está en una particularidad del metabolismo hepático. Las células del tumor primario secretan serotonina, histamina, bradicinina, taquicininas y diversas prostaglandinas al lecho venoso intestinal. Esa sangre venosa drena directamente al hígado por la vena porta, y allí las enzimas hepáticas (sobre todo la monoaminooxidasa) inactivan la serotonina antes de que pueda alcanzar la circulación general. Mientras el tumor permanece confinado al intestino y su drenaje portal es funcional, el paciente no presenta clínica sistémica.

Cuando aparecen metástasis hepáticas, las células tumorales liberan sus productos directamente en las venas suprahepáticas, que vierten en la cava inferior sin pasar por la barrera enzimática del hígado. Las sustancias vasoactivas acceden entonces al corazón derecho y, desde allí, al resto del organismo. Ese paso explica también por qué los tumores neuroendocrinos bronquiales y ováricos pueden producir síndrome carcinoide sin necesidad de metástasis hepáticas: su drenaje venoso no atraviesa el hígado en primer lugar.

La afectación cardiaca tiene una lógica anatómica complementaria. La serotonina circulante alcanza el corazón derecho y produce, con el tiempo, engrosamiento fibroso del endocardio valvular tricúspide y pulmonar, lo que da lugar a las características insuficiencia tricuspídea y estenosis pulmonar de la valvulopatía carcinoide. Las válvulas izquierdas suelen quedar protegidas porque el paso del lecho vascular pulmonar inactiva buena parte de la serotonina antes de su retorno al corazón izquierdo, salvo en casos con foramen oval permeable o cortocircuito derecha-izquierda.

Manifestaciones cardinales

El cuadro clásico se construye sobre cuatro elementos que el clínico reconoce como sello distintivo. La rubefacción episódica de cara, cuello y parte superior del tronco, de inicio brusco, color rojo o violáceo y duración breve, es la manifestación más característica y a menudo la primera que orienta al diagnóstico. La diarrea acuosa, secretora y separada en el tiempo de la propia rubefacción, refleja la acción intestinal directa de las sustancias liberadas. El broncoespasmo, menos frecuente, se asocia a la rubefacción y simula episodios asmáticos. La valvulopatía derecha, ya descrita, aparece años después del inicio del cuadro y configura la enfermedad cardiaca carcinoide.

Forma parte del cuadro completo, aunque con menor presencia clínica, la pelagra carcinoide. El tumor desvía cantidades importantes del aminoácido triptófano hacia la síntesis de serotonina, lo que reduce su disponibilidad para producir niacina y puede traducirse en lesiones cutáneas, alteraciones digestivas y manifestaciones neurológicas similares a las de la pelagra nutricional clásica. Es un dato relativamente infrecuente pero conceptualmente revelador del compromiso metabólico que genera el tumor.

Formas típica y atípica

Los tumores neuroendocrinos del intestino medio (íleon distal, apéndice, ciego, colon ascendente) producen el llamado síndrome carcinoide típico, mediado predominantemente por serotonina. Las células de origen son las enterocromafines o células de Kulchitsky, ricas en gránulos que captan colorantes argénticos (de ahí la denominación clásica de células argentafines).

El síndrome carcinoide atípico corresponde, en cambio, a tumores del intestino anterior (estómago, duodeno proximal, bronquios, timo). Su sustrato bioquímico difiere: estas células carecen de la enzima L-aminoácido aromático descarboxilasa, por lo que no completan la síntesis de serotonina y liberan en su lugar 5-hidroxitriptófano (precursor) e histamina. La rubefacción es más prolongada, parcheada y de color más rojo intenso, y se asocia con frecuencia a cefalea, lagrimeo y prurito.

Una forma especialmente grave es la crisis carcinoide, una descompensación aguda y potencialmente mortal en la que se produce una liberación masiva de sustancias vasoactivas. Puede desencadenarse por la manipulación quirúrgica del tumor, por procedimientos invasivos o por estrés fisiológico intenso, y se manifiesta con rubefacción intensa, hipotensión refractaria, arritmias y broncoespasmo grave.

Diferenciación con entidades relacionadas

Tumor carcinoide. Designa la neoplasia neuroendocrina como tal: la masa tumoral, su histología y su localización. El síndrome carcinoide es la consecuencia clínica funcional que ese tumor puede o no producir. Solo alrededor del 20 % de los pacientes con tumores neuroendocrinos llegan a desarrollar el síndrome completo, casi siempre en estadios con afectación hepática.

Cardiopatía carcinoide o síndrome de Hedinger. Es la manifestación cardiaca avanzada del síndrome carcinoide, con afectación valvular derecha por depósito de placas fibrosas en el endocardio. Lleva el nombre del patólogo suizo Christoph Hedinger, que la describió en 1953 junto a Isler. Se considera una complicación dentro del propio síndrome, no una entidad independiente.

Otros cuadros con rubefacción episódica. El diagnóstico diferencial incluye la mastocitosis sistémica, el feocromocitoma, el carcinoma medular de tiroides, los sofocos menopáusicos, la rubefacción inducida por alcohol o por glutamato monosódico y la rosácea. La distinción se basa en el patrón temporal, la presencia o ausencia de los otros componentes del síndrome y los marcadores bioquímicos específicos.

Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM1). Algunos pacientes con tumores neuroendocrinos del intestino o el páncreas presentan este síndrome hereditario, en el que pueden coexistir adenomas hipofisarios, hiperparatiroidismo primario y tumores pancreáticos. La presencia de NEM1 obliga a un enfoque distinto al del tumor carcinoide esporádico.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "síndrome carcinoide"?

El término combina la palabra griega syndromos, que significa "que corre junto" o concurrencia, con carcinoide, un neologismo acuñado por Siegfried Oberndorfer en 1907. Oberndorfer describió en Múnich unos tumores intestinales con aspecto microscópico de carcinoma pero comportamiento aparentemente benigno, y los llamó Karzinoide, literalmente "parecido al carcinoma". El descubrimiento de que esas células producían serotonina, en 1952, permitió relacionar el tumor con el conjunto de manifestaciones clínicas que hoy llamamos síndrome carcinoide.

¿Todos los tumores carcinoides producen síndrome carcinoide?

No. La proporción de pacientes con tumor neuroendocrino que llegan a desarrollar el síndrome es minoritaria, en torno al 20 % en las series clínicas. Que aparezca o no depende de tres factores: si las células del tumor son funcionalmente activas y secretan serotonina u otras aminas, si el tumor primario drena por la circulación portal (en cuyo caso necesita metástasis hepáticas para que las sustancias alcancen la circulación sistémica) y si el órgano de origen es de los que, como bronquios y ovarios, drenan directamente a la cava sin pasar por el hígado.

¿Por qué casi siempre hay metástasis hepáticas cuando aparece el síndrome?

Porque el hígado funciona como un filtro metabólico. Las sustancias vasoactivas liberadas por un tumor neuroendocrino intestinal pasan por la vena porta al parénquima hepático, donde la monoaminooxidasa y otras enzimas las inactivan antes de que puedan alcanzar el resto del organismo. Solo cuando el tumor ha implantado metástasis en el propio hígado, esas células metastásicas vierten directamente a las venas suprahepáticas y desde ahí a la cava inferior, esquivando la barrera enzimática. Esa es la razón anatómica de la asociación clásica entre síndrome carcinoide y enfermedad hepática.

¿Es lo mismo síndrome carcinoide que cardiopatía carcinoide?

No exactamente. La cardiopatía carcinoide, también llamada síndrome de Hedinger, es la afectación valvular derecha que aparece, con el tiempo, en una proporción importante de pacientes con síndrome carcinoide. Forma parte del cuadro completo pero representa una complicación tardía y estructural, mientras que las manifestaciones funcionales como la rubefacción y la diarrea suelen estar presentes desde el inicio.

¿Puede aparecer el síndrome sin un tumor carcinoide identificado?

El cuadro presupone la presencia de un tumor neuroendocrino productor de aminas vasoactivas, aunque ocasionalmente el tumor primario es muy pequeño y difícil de localizar al inicio del estudio. En esos casos las metástasis hepáticas, más voluminosas, son las que orientan el diagnóstico y el origen del tumor se busca a posteriori en intestino delgado, bronquios u otros segmentos del sistema neuroendocrino difuso.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Síndrome carcinoide. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos.
2. Manual MSD versión para profesionales. Tumores neuroendocrinos gastrointestinales y síndrome carcinoide.
3. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Síndrome carcinoide. Diccionario de cáncer del NCI.
4. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Diagnóstico y clínica de los carcinoides intestinales. El síndrome carcinoide. Endocrinología y Nutrición.