Metástasis

Qué es la metástasis

En sentido estricto, la metástasis es el proceso biológico por el cual células de una neoplasia maligna abandonan su localización original, viajan por el torrente sanguíneo o a través de los vasos linfáticos y colonizan tejidos a distancia. El resultado es un foco tumoral secundario cuyas células conservan las características histológicas del tumor originario: un carcinoma de mama que se establece en el pulmón sigue siendo, biológicamente, carcinoma de mama.

El término procede del griego μετάστασις (metástasis), compuesto por μετά (metá, "cambio") y στάσις (stásis, "colocación, posición"); literalmente, "cambio de lugar". En la medicina antigua su significado era más amplio. Erasístrato de Ceos, en el siglo III a. C., lo empleó para describir cómo una enfermedad podía desplazarse de la garganta a los pulmones y de allí al hígado (el pasaje lo recoge Galeno dos siglos después en De venae sectione adversus Erasistrateos). No fue hasta 1829 cuando el cirujano francés Joseph-Claude-Anthelme Récamier aplicó la palabra específicamente a la propagación tumoral en su obra Recherches sur le traitement du cancer, fijando así el sentido oncológico que hoy conserva.

Fases de la diseminación tumoral

Que una célula cancerosa llegue a formar un foco secundario viable no es un fenómeno frecuente. Se calcula que menos del 0,01 % de las células tumorales que alcanzan la circulación sobreviven el tiempo suficiente para implantarse en un tejido lejano. El proceso completo puede desglosarse en varias fases que, en la literatura oncológica, se agrupan bajo el nombre de cascada metastásica.

Primero, las células del tumor primario adquieren capacidad invasiva y atraviesan la membrana basal que las separa del estroma circundante. Este paso requiere la producción de enzimas proteolíticas (metaloproteinasas de matriz, entre otras) y cambios en las moléculas de adhesión celular. A continuación, las células penetran en la pared de un vaso sanguíneo o linfático, un fenómeno que recibe el nombre de intravasación. Una vez en la circulación, las células tumorales circulantes quedan expuestas a fuerzas mecánicas de cizallamiento, a la vigilancia inmunológica y a la ausencia de las señales de supervivencia que recibían en su nicho original. La inmensa mayoría perecen en cuestión de horas.

Las pocas que sobreviven deben detenerse en la microvasculatura de un órgano distante, atravesar de nuevo la pared vascular (extravasación) y adaptarse al microambiente del tejido receptor. Solo entonces puede iniciarse la colonización: proliferación celular sostenida que acaba originando un foco metastásico clínicamente detectable. Entre la extravasación y la aparición de una metástasis pueden transcurrir meses, años o incluso décadas, un intervalo que en oncología se denomina latencia tumoral.

Vías de propagación y órganos diana

Según el conducto que utilicen las células para desplazarse, se distinguen tres vías principales. La vía hematógena, a través de los vasos sanguíneos, es la más relevante en tumores sólidos que producen metástasis a distancia: pulmón, hígado, hueso y encéfalo figuran entre los destinos más habituales. La vía linfática conduce las células hacia los ganglios regionales y, desde allí, puede conectarse con la circulación venosa; los carcinomas utilizan esta ruta con especial frecuencia. Existe, además, la diseminación transcelómica o por contigüidad, en la que las células se extienden por cavidades corporales como el peritoneo o la pleura, un patrón característico de ciertos tumores ováricos y gastrointestinales que puede desembocar en una carcinomatosis.

No todos los órganos reciben metástasis con la misma frecuencia. El hígado, por su doble irrigación y su posición como primer filtro de la circulación portal, concentra un porcentaje elevado de metástasis procedentes de tumores del tubo digestivo. El pulmón actúa como filtro capilar para toda la sangre venosa sistémica, lo que lo convierte en diana de tumores renales, tiroideos y de partes blandas. En el esqueleto predominan las metástasis de mama, próstata, pulmón, riñón y tiroides (la regla mnemotécnica clásica en inglés se resume en las iniciales BLT-KP). El encéfalo recibe con mayor frecuencia implantes de pulmón, mama, melanoma y carcinoma renal. No es un reparto al azar.

La hipótesis de la semilla y el terreno

En 1889, el cirujano inglés Stephen Paget publicó en The Lancet un estudio titulado "The distribution of secondary growths in cancer of the breast", basado en los registros de autopsia de 735 mujeres fallecidas por cáncer de mama. Le llamó la atención que ciertos órganos albergaban metástasis con una frecuencia desproporcionada respecto a su irrigación sanguínea (el hígado o ciertos huesos, por ejemplo), mientras que otros órganos ricamente vascularizados, como el bazo, rara vez las presentaban.

Paget propuso que la distribución de las metástasis no obedecía al azar ni se explicaba solo por factores mecánicos de flujo sanguíneo. Utilizó una analogía agrícola: las células tumorales serían semillas y los órganos receptores, el terreno (seed and soil). Solo cuando la semilla encuentra un terreno compatible puede arraigar y crecer. Cuatro décadas más tarde, James Ewing defendió una postura opuesta al argumentar que los patrones circulatorios y linfáticos bastaban para explicar la distribución de las metástasis. La polémica duró casi un siglo. Hoy se acepta que ambos factores operan simultáneamente: la anatomía vascular determina adónde llegan las células, pero el microambiente del órgano decide si logran sobrevivir allí. El concepto de "nicho premetastásico" (preparación del tejido receptor por factores secretados a distancia por el tumor primario antes de la llegada de las células tumorales) ha ampliado la hipótesis de Paget con datos moleculares que este no podía imaginar.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra metástasis?

Del griego μετάστασις, que significa "cambio de lugar", formado por μετά ("cambio") y στάσις ("posición"). En la Antigüedad se usaba para cualquier desplazamiento de una enfermedad de un órgano a otro; Erasístrato de Ceos (siglo III a. C.) lo empleó en ese sentido general. El significado oncológico moderno se fijó en 1829 con Récamier.

¿Es lo mismo metástasis que cáncer avanzado?

No necesariamente. Un cáncer puede estar localmente avanzado (invade estructuras vecinas, ganglios regionales) sin haber producido metástasis a distancia. La metástasis implica que las células tumorales se han establecido en un órgano diferente al de origen. Cuando se detectan focos metastásicos, la enfermedad suele clasificarse como estadio IV en el sistema TNM, pero no todo cáncer avanzado es metastásico ni toda metástasis se comporta igual: algunas son solitarias, otras múltiples, y su impacto clínico varía enormemente según el tipo tumoral y la localización.

¿Por qué ciertos tumores metastatizan a órganos concretos?

Depende de dos factores que actúan a la vez. El primero es anatómico: el drenaje venoso y linfático del tumor determina qué órganos reciben las células en primer lugar (el hígado para los tumores del tubo digestivo, el pulmón para muchos tumores de la circulación sistémica). El segundo es biológico y responde a la hipótesis de Paget: las células tumorales expresan receptores y moléculas de adhesión que les permiten reconocer y colonizar ciertos microambientes con preferencia sobre otros. Ambos mecanismos explican patrones conocidos, como la frecuencia con que el cáncer de próstata metastatiza al hueso.

¿Toda metástasis es necesariamente mortal?

No. El pronóstico de la enfermedad metastásica varía en un rango muy amplio. Factores como el tipo de tumor primario, el número y la localización de las metástasis, la respuesta al abordaje terapéutico y el estado general del paciente influyen de manera decisiva. Algunos pacientes con metástasis solitarias pueden alcanzar supervivencias prolongadas, y en los últimos años el concepto de enfermedad oligometastásica (pocos focos, susceptibles de abordaje local) ha modificado la perspectiva clásica que asociaba metástasis exclusivamente con enfermedad incurable.

¿Qué diferencia hay entre metástasis y recidiva a distancia?

Estrictamente, la recidiva a distancia es una metástasis que aparece después de un período en el que la enfermedad se consideraba controlada o en remisión. El mecanismo de diseminación es el mismo. Cuando las metástasis se detectan al mismo tiempo que el tumor primario, se habla de enfermedad metastásica sincrónica; cuando aparecen meses o años después, metacrónica.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Metástasis. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
2. Instituto Nacional del Cáncer. Cáncer metastásico: cuando el cáncer se disemina.
3. Asociación Española Contra el Cáncer. ¿Qué es la metástasis?.
4. Manual MSD, versión para público general. Desarrollo y diseminación del cáncer.