Pulso paradójico

Qué es el pulso paradójico

Durante la inspiración, la presión sistólica desciende unos milímetros de mercurio. Es un vaivén fisiológico que nadie nota: la expansión torácica reduce la presión dentro del tórax, favorece el retorno venoso hacia el ventrículo derecho y, por interdependencia ventricular, resta espacio de llenado al ventrículo izquierdo en ese mismo instante. Cuando ese descenso supera los 10 mmHg, el fenómeno deja de ser invisible y recibe nombre propio: pulso paradójico, o pulsus paradoxus en la nomenclatura latina que todavía usa la literatura médica.

En 1873, el internista alemán Adolf Kussmaul acuñó el término tras estudiar a tres pacientes con pericarditis constrictiva en los que el pulso radial se apagaba con cada inspiración mientras el corazón seguía latiendo con normalidad al auscultarlo. Publicó sus observaciones en la revista Berliner klinische Wochenschrift, bajo el título Über schwielige Mediastino-Perikarditis und den paradoxen Puls (Sobre la mediastino-pericarditis adherente y el pulso paradójico). La palabra paradoja procede del griego parádoxa, formado por para (contrario a) y doxa (opinión): literalmente, «lo contrario a la opinión común». A Kussmaul le pareció justo eso, contradictorio, que el corazón latiera con normalidad y el pulso desapareciera. En rigor, el mecanismo no tiene nada de paradójico: es una exageración de la fisiología normal. El nombre, sin embargo, se quedó.

Mecanismo fisiológico

El mecanismo tiene dos protagonistas: la presión intratorácica y la interdependencia entre los dos ventrículos. Al inspirar, la presión negativa dentro del tórax reduce la precarga del ventrículo izquierdo y, al mismo tiempo, aumenta ligeramente su poscarga porque la presión transmural de la aorta torácica se vuelve más negativa. El resultado neto es una caída pasajera del volumen sistólico izquierdo y, con él, de la presión arterial.

En paralelo, el mayor retorno venoso hacia las cavidades derechas empuja el tabique interventricular hacia la izquierda, un efecto que resta todavía más espacio al ventrículo izquierdo. Ninguno de los dos mecanismos actúa aislado: se refuerzan entre sí.

Causas y contextos clínicos

El taponamiento cardíaco es la causa más característica. Cuando el pericardio se llena de líquido a tensión, por un derrame pericárdico que comprime el corazón, la presión externa iguala las presiones dentro de las cuatro cavidades y el llenado ventricular queda a merced de las oscilaciones respiratorias. La caída inspiratoria de la presión sistólica puede superar entonces los 20 o incluso 30 mmHg, lo bastante como para que el pulso radial se vuelva impalpable en cada inspiración.

Fuera del corazón, el mecanismo se repite con otro protagonista: el pulmón. En el asma grave y en las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva, el atrapamiento aéreo genera oscilaciones muy amplias de la presión intratorácica que reproducen, por una vía distinta, el mismo efecto sobre el llenado izquierdo. También se describe en el neumotórax a tensión, en la embolia pulmonar masiva, en la miocardiopatía restrictiva y, en pediatría, en el crup grave. La fisiopatología concreta cambia de un cuadro a otro, pero el resultado (una presión sistólica que colapsa con cada inspiración) es el mismo.

La magnitud se cuantifica con un esfigmomanómetro: se compara la presión a la que los ruidos de Korotkoff se oyen solo durante la espiración con la presión a la que se oyen de forma continua en ambas fases respiratorias. La diferencia entre ambas lecturas es el valor del pulso paradójico; por encima de 10 mmHg, se considera anormal.

Diferenciación con el signo de Kussmaul

El pulso paradójico y el signo de Kussmaul comparten apellido, pero no fenómeno. El segundo consiste en un aumento, no un descenso, de la presión venosa yugular durante la inspiración: justo lo contrario de lo que ocurre en una persona sana. Se debe a un ventrículo derecho que no puede acomodar el mayor retorno venoso inspiratorio porque su llenado está restringido, típicamente por una pericarditis rígida. El pulso paradójico, en cambio, se mide en el árbol arterial y traduce sobre todo una limitación del llenado del ventrículo izquierdo. Ambos signos pueden coexistir en el mismo paciente con pericarditis constrictiva, lo cual añade confusión: no son sinónimos, ni comparten mecanismo, aunque los dos llevan el nombre del mismo internista alemán del siglo XIX.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama pulso paradójico si en realidad no hay contradicción?

Porque a Adolf Kussmaul, que describió el fenómeno en 1873, le pareció incongruente que el corazón siguiera latiendo con normalidad mientras el pulso periférico desaparecía en cada inspiración. Fisiológicamente el mecanismo está bien explicado: es la exageración de un descenso que ocurre, en menor grado, en cualquier persona sana. El nombre histórico, sin embargo, se ha mantenido en todos los idiomas.

¿Es lo mismo que el pulso de Kussmaul?

No exactamente. Algunos textos clásicos usan «pulso de Kussmaul» como sinónimo de pulso paradójico, pero el término más extendido en español sigue siendo pulso paradójico o pulsus paradoxus. Conviene no confundirlo con el signo de Kussmaul, una entidad distinta.

¿Un pulso paradójico leve significa siempre gravedad?

Depende del contexto. Un descenso de 12 o 15 mmHg en un paciente con una crisis asmática moderada puede reflejar sencillamente el grado de atrapamiento aéreo, sin que constituya una urgencia inmediata. El dato cobra otro peso cuando aparece junto a hipotensión, taquicardia y venas del cuello distendidas, un conjunto de signos que sí sugiere taponamiento cardíaco. En niños con crup grave se ha descrito además como marcador de la intensidad del cuadro respiratorio. El contexto clínico completo, no la cifra aislada, es lo que determina si el hallazgo obliga a actuar con urgencia.

¿Puede aparecer una caída leve de la presión en personas completamente sanas?

Sí. Un descenso de hasta 10 mmHg durante la inspiración es normal en cualquier persona y pasa inadvertido en la práctica diaria. Se acentúa ligeramente con la respiración profunda, el ejercicio o el embarazo avanzado. Solo cuando supera ese umbral de 10 mmHg se considera un hallazgo patológico y adquiere nombre propio.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Pulso. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Taponamiento cardíaco. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Examen cardiovascular.
4. Sánchez Ferrer F, et al. Pulsus paradoxus [carta científica]. Anales de Pediatría. 2020;92(1).