Osteosarcoma

Qué es el osteosarcoma

Se trata de una neoplasia mesenquimal en la que los osteoblastos malignos proliferan de manera descontrolada y depositan una matriz osteoide que, en condiciones normales, debería mineralizarse de forma ordenada para formar hueso cortical o trabecular. Esa producción de osteoide, por escasa que sea, es la firma histológica que permite distinguirlo de otros sarcomas óseos.

El término combina tres raíces griegas: ὀστέον (ostéon, «hueso»), σάρξ (sárx, «carne») y el sufijo -ωμα (-ōma, «tumor»). La denominación alternativa, sarcoma osteogénico (literalmente, «sarcoma que genera hueso»), describe con precisión lo que hace el tumor. Alexis Boyer, cirujano de Napoleón, fue uno de los primeros en reconocer los tumores óseos malignos como entidades quirúrgicas diferenciadas a principios del siglo XIX, si bien la clasificación histológica moderna del osteosarcoma no se consolidó hasta las revisiones de la Organización Mundial de la Salud del último cuarto del siglo XX.

Epidemiología y distribución por edad

La incidencia se estima en torno a 3 casos nuevos por millón de habitantes y año. Su distribución por edades es bimodal: el primer pico aparece entre los 13 y los 16 años, coincidiendo con el estirón puberal, y el segundo en mayores de 65 años, donde con frecuencia se asocia a enfermedad ósea preexistente. Los varones se ven afectados con algo más de frecuencia que las mujeres, posiblemente porque su brote de crecimiento es más intenso y más tardío.

La localización preferente es la metáfisis de los huesos largos, exactamente la zona donde el cartílago de crecimiento impulsa la elongación del esqueleto. La región alrededor de la rodilla (fémur distal y tibia proximal) concentra más de la mitad de los casos en adolescentes. El húmero proximal es la tercera localización más habitual. En pacientes de edad avanzada, la pelvis y el esqueleto axial adquieren mayor representación.

Factores genéticos y predisponentes

El osteosarcoma esporádico muestra un genoma muy inestable, con grandes reordenamientos cromosómicos y un fenómeno llamado cromotripsis (fragmentación y reconstrucción masiva de segmentos cromosómicos) que aparece con una frecuencia llamativa en este tumor. Las mutaciones somáticas en TP53 se encuentran en más del 90 % de los casos esporádicos, y las alteraciones en RB1 (el gen del retinoblastoma) en aproximadamente la mitad. Ambos son genes supresores de tumores.

Varios síndromes hereditarios elevan el riesgo. El síndrome de Li-Fraumeni, causado por mutaciones germinales en TP53, predispone al osteosarcoma entre otras neoplasias. Los pacientes con retinoblastoma hereditario bilateral tienen un riesgo acumulado alto de desarrollar osteosarcomas secundarios, en parte relacionado con la propia mutación de RB1 y en parte con la irradiación orbital recibida durante la infancia. La enfermedad de Paget del hueso, que acelera el recambio óseo en personas mayores, constituye el factor predisponente más relevante en el segundo pico etario.

Clasificación de la OMS: subtipos centrales y de superficie

La clasificación vigente de la Organización Mundial de la Salud divide los osteosarcomas en dos grandes familias según su localización anatómica dentro del hueso: los centrales (o medulares), que nacen en el interior de la cavidad medular, y los de superficie (o periféricos), que se originan en la cortical externa o inmediatamente adyacente a ella.

Dentro de los centrales, el subtipo convencional de alto grado representa cerca del 90 % de todos los osteosarcomas. Se subclasifica a su vez según la matriz que predomina: el osteosarcoma osteoblástico, con abundante osteoide maligno, es el más frecuente y supone aproximadamente el 45 % de los convencionales. Le sigue el osteosarcoma condroblástico, en el que más de la mitad del tejido tumoral es cartílago maligno (alrededor del 27 %). El osteosarcoma fibroblástico, dominado por células fusiformes con escasa producción de osteoide, ronda el 9 %.

Otros subtipos centrales son menos habituales. El osteosarcoma telangiectásico, con sus grandes espacios quísticos llenos de sangre, constituye en torno al 2-4 % de los casos. El osteosarcoma de células pequeñas es aún más raro y su aspecto histológico se solapa con el del sarcoma de Ewing, lo que obliga a un estudio inmunohistoquímico cuidadoso. Existe también un subtipo intramedular bien diferenciado, de bajo grado, que merece mención aparte por su pronóstico favorable.

Entre los osteosarcomas de superficie, el osteosarcoma yuxtacortical (o parostal) es el más conocido: crece adherido a la cortical externa, es de bajo grado y tiene un pronóstico considerablemente mejor que el convencional. El osteosarcoma perióstico, de grado intermedio, se localiza entre la cortical y el periostio, y produce predominantemente cartílago con focos de osteoide. Un tercer subtipo, el osteosarcoma de superficie de alto grado, completa la tríada pero es muy infrecuente.

Finalmente, el osteosarcoma multifocal aparece simultáneamente en varios huesos sin un foco primario evidente, y el osteosarcoma extraesquelético se desarrolla en tejidos blandos sin conexión directa con el esqueleto, lo que lo sitúa en un perfil clínico y etario muy distinto al del osteosarcoma convencional.

Diferenciación con otros tumores óseos malignos

El condrosarcoma es el segundo tumor óseo primario maligno en frecuencia. Produce cartílago maligno pero no osteoide, y su perfil epidemiológico es diferente: predomina en adultos de mediana edad y rara vez afecta a adolescentes. La distinción con el osteosarcoma condroblástico, cuya matriz también es mayoritariamente cartilaginosa, requiere la identificación de focos de osteoide producidos directamente por las células tumorales.

El sarcoma de Ewing comparte con el osteosarcoma la predilección por pacientes jóvenes y la localización en huesos largos, pero histológicamente se compone de células redondas pequeñas uniformes y se define por una translocación cromosómica característica (casi siempre t(11;22)) que genera la proteína de fusión EWS-FLI1. No produce osteoide. Tiende a localizarse en la diáfisis, mientras que el osteosarcoma prefiere la metáfisis.

Las metástasis óseas de otros tumores (mama, próstata, pulmón, riñón) son, con gran diferencia, la causa más frecuente de lesión maligna en el esqueleto en adultos. No son tumores primarios del hueso.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra «osteosarcoma»?

Del griego ὀστέον (ostéon, «hueso»), σάρξ (sárx, «carne, tejido blando») y -ωμα (-ōma, «tumor»). El sinónimo clásico, sarcoma osteogénico, describe literalmente un sarcoma capaz de generar hueso. El nombre refleja la característica histológica definitoria: la producción de osteoide por parte de las células tumorales.

¿Es lo mismo osteosarcoma que cáncer de huesos?

No exactamente. «Cáncer de huesos» es una expresión coloquial que engloba todos los tumores óseos malignos primarios (osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, cordoma y otros). El osteosarcoma es el más frecuente de ellos, pero no es el único. Tampoco deben confundirse con las metástasis óseas procedentes de otros órganos, que son mucho más habituales en la práctica clínica del adulto.

¿Por qué aparece sobre todo en adolescentes?

La asociación con la pubertad no es casual. Durante el estirón puberal, los osteoblastos de la metáfisis se dividen a un ritmo muy alto para alargar los huesos. Esa actividad proliferativa intensa aumenta la probabilidad de que se acumulen errores genéticos capaces de iniciar un proceso tumoral. El hecho de que los varones adolescentes, cuyo brote de crecimiento es más prolongado, se vean ligeramente más afectados apoya esta hipótesis.

¿Cuántos subtipos de osteosarcoma existen?

Depende de la clasificación. La OMS reconoce más de diez subtipos histológicos, agrupados en centrales (medulares) y de superficie (periféricos). El subtipo convencional de alto grado, con sus variantes osteoblástica, condroblástica y fibroblástica, representa aproximadamente el 90 % de los casos.

¿Se relaciona el osteosarcoma con algún síndrome hereditario?

Sí. El síndrome de Li-Fraumeni (mutación germinal en TP53) y el retinoblastoma hereditario bilateral (mutación en RB1) son los más conocidos. También se ha descrito un riesgo aumentado en el síndrome de Rothmund-Thomson y en el síndrome de Werner, ambos relacionados con defectos en la reparación del ADN.

Referencias

1. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.). Osteosarcoma.
2. Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). Osteosarcoma.
3. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo (PDQ).
4. Mayo Clinic. Osteosarcoma.