Lepra tuberculosa

Qué es la lepra tuberculosa

La lepra tuberculosa ocupa, con las siglas TT en la clasificación de Ridley-Jopling, el extremo opuesto a la lepra lepromatosa dentro del espectro de la enfermedad de Hansen. Si en la lepromatosa el organismo fracasa en su intento de contener al bacilo, en la tuberculosa ocurre lo contrario: los linfocitos T CD4 reconocen los antígenos de M. leprae, producen interferón gamma y activan a los macrófagos para que organicen granulomas compactos capaces de aislar y destruir las micobacterias.

El adjetivo "tuberculosa" —y su variante más habitual en la literatura médica actual, "tuberculoide"— no alude a la tuberculosis como enfermedad, sino a la semejanza histológica de los granulomas: células epitelioides bien organizadas, rodeadas de linfocitos y a menudo con células gigantes multinucleadas de tipo Langhans, un patrón que recuerda al de los granulomas tuberculosos producidos por el bacilo de Koch. La diferencia está en el agente causal y en el órgano diana, no en la arquitectura del granuloma.

La respuesta inmunitaria que contiene la infección

Lo que define a la lepra tuberculosa es la competencia de la inmunidad celular específica frente a M. leprae. Los linfocitos T del paciente secretan citocinas de perfil Th1 —fundamentalmente interferón gamma e interleucina 2— que activan a los macrófagos para formar granulomas organizados. Dentro de esos granulomas, los bacilos son destruidos o contenidos con tal eficacia que la baciloscopía suele ser negativa: en los cortes histológicos apenas se detectan micobacterias, incluso con tinciones específicas como la de Fite-Faraco.

El test de Mitsuda refleja precisamente esta competencia: en la lepra tuberculosa la reacción intradérmica a los 21 días es positiva (induración ≥ 10 mm), lo que indica que el sistema inmunitario es capaz de montar una respuesta granulomatosa frente a los antígenos de M. leprae. Es la imagen especular de lo que ocurre en la lepromatosa, donde el Mitsuda es negativo.

Lesiones cutáneas y afectación nerviosa

Las lesiones cutáneas de la lepra tuberculosa son escasas —habitualmente entre una y cinco—, bien delimitadas, con bordes elevados y eritematosos y un centro más aplanado, hipocrómico y frecuentemente atrófico. A diferencia de la lepromatosa, donde las lesiones son simétricas y bilaterales, en la tuberculosa tienden a ser asimétricas. La piel de la lesión presenta pérdida de anejos (vello, glándulas sudoríparas) y, sobre todo, pérdida de sensibilidad: la hipoestesia o anestesia de la placa cutánea es uno de los signos cardinales que orientan el diagnóstico.

Paradójicamente, aunque la lepra tuberculosa es la forma más benigna en términos de carga bacilar y pronóstico general, la afectación neurológica puede ser intensa. Los granulomas se forman alrededor de los filetes nerviosos y pueden englobar y comprimir troncos nerviosos periféricos completos, produciendo neuropatía periférica con pérdida sensitiva y motora. Los nervios más frecuentemente afectados son el cubital, el mediano, el ciático poplíteo externo y el facial. El engrosamiento palpable de estos troncos nerviosos en la exploración física es un hallazgo muy sugestivo de lepra, y en la forma tuberculosa puede ser especialmente llamativo incluso con pocas lesiones cutáneas.

Diferenciación con otras formas del espectro

Lepra tuberculosa frente a lepra lepromatosa. Son los dos polos del espectro de Ridley-Jopling. La tuberculosa tiene pocas lesiones bien delimitadas, granulomas organizados, baciloscopía negativa y Mitsuda positivo. La lepromatosa tiene lesiones múltiples, simétricas, con macrófagos espumosos repletos de bacilos, baciloscopía intensamente positiva y Mitsuda negativo.

Lepra tuberculosa frente a formas borderline. La forma borderline tuberculoide (BT) comparte rasgos con la tuberculosa polar pero es inmunológicamente inestable: puede desplazarse hacia la lepromatosa, especialmente si el sistema inmunitario se deteriora. La tuberculosa polar (TT), en cambio, es estable e incluso puede resolverse espontáneamente sin tratamiento —aunque esto no significa que no deba tratarse, porque la afectación neural puede dejar secuelas permanentes—.

Lepra tuberculosa frente a lepra neural. La forma neural pura presenta afectación de nervios periféricos sin lesiones cutáneas visibles. Algunos autores la consideran una variante de la lepra tuberculoide en la que la respuesta inmunitaria ha contenido la infección en la piel pero no en los nervios.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama "tuberculosa" si no tiene relación con la tuberculosis?

El nombre procede de la semejanza histológica, no etiológica. Los granulomas que se forman en esta variante de lepra se parecen al microscopio a los que produce el bacilo de la tuberculosis: células epitelioides bien organizadas con células gigantes multinucleadas. Pero el agente causal es M. leprae, no M. tuberculosis, y la enfermedad afecta a la piel y los nervios periféricos, no a los pulmones.

¿Es la forma menos grave de lepra?

En general, sí: la carga bacilar es baja, la contagiosidad es mínima y en algunos casos la enfermedad puede llegar a resolverse de forma espontánea. Pero hay un matiz importante. La afectación neurológica de la forma tuberculosa puede ser proporcionalmente más intensa que las pocas lesiones cutáneas harían suponer, y si no se trata a tiempo puede dejar secuelas permanentes en los nervios.

¿Es lo mismo lepra tuberculosa que lepra paucibacilar?

No exactamente, aunque se solapan en gran medida. "Paucibacilar" es una categoría operativa de la OMS que engloba a los pacientes con hasta cinco lesiones cutáneas y baciloscopía negativa, e incluye tanto la lepra tuberculoide polar (TT) como la borderline tuberculoide (BT). "Lepra tuberculosa" o "tuberculoide" se refiere específicamente a la forma polar del espectro de Ridley-Jopling.

¿Puede una lepra tuberculosa convertirse en lepromatosa?

La forma tuberculoide polar (TT) es inmunológicamente estable y no suele desplazarse hacia el polo lepromatoso. En cambio, la forma borderline tuberculoide (BT) sí puede hacerlo si la inmunidad celular del paciente se deteriora. La distinción entre TT y BT tiene, por tanto, implicaciones pronósticas reales.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Lepra. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Organización Mundial de la Salud. Lepra. Nota descriptiva de la OMS.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Lepra. Enfermedades infecciosas.
4. Fundación Piel Sana, AEDV. Lepra o hanseniasis. Wikiderma.