Lepra bordeline

Qué es la lepra borderline

La lepra borderline designa las formas de la enfermedad de Hansen que no se ajustan a ninguno de los dos polos puros del espectro inmunológico. El adjetivo borderline, tomado del inglés ("limítrofe", "fronterizo"), indica precisamente esa posición intermedia: el sistema inmunitario del paciente no monta una respuesta celular ni tan eficaz como en la tuberculoide ni tan deficiente como en la lepromatosa, sino algo intermedio y, sobre todo, cambiante.

En la clasificación de Ridley y Jopling (1966), estas formas ocupan tres posiciones dentro del espectro, designadas con las siglas BT, BB y BL. La mayoría de los pacientes con lepra se presentan inicialmente en alguna de estas posiciones intermedias, no en los polos puros, lo que convierte a las formas borderline en las más frecuentes del espectro. La clasificación operativa de la OMS las agrupa según la carga bacilar: la BT se incluye habitualmente entre las paucibacilares, mientras que la BB y la BL se consideran multibacilares.

La inestabilidad inmunológica como rasgo central

Lo que distingue a las formas borderline de los polos puros es que la respuesta inmunitaria del paciente frente a Mycobacterium leprae puede cambiar a lo largo del tiempo. En los polos tuberculoide (TT) y lepromatoso (LL), la situación inmunológica está estabilizada: el paciente TT mantiene su capacidad de contener al bacilo y el LL no logra desarrollarla. En las formas borderline, en cambio, el equilibrio es frágil. Una infección intercurrente, el embarazo, el estrés o el propio inicio de la poliquimioterapia pueden alterar la balanza y provocar un desplazamiento hacia un polo u otro.

Ese desplazamiento puede ser brusco y tener consecuencias clínicas graves. Las llamadas reacciones leprosas de tipo 1 (o reacciones de reversión) se producen cuando la inmunidad celular aumenta súbitamente: las lesiones cutáneas preexistentes se inflaman, se vuelven edematosas y eritematosas, y puede aparecer una neuritis aguda que, si no se trata con rapidez, deja secuelas neurológicas permanentes. Estas reacciones son características de las formas borderline y constituyen una de las urgencias médicas de la lepra.

Las tres posiciones del espectro borderline

Borderline tuberculoide (BT). Es la más cercana al polo tuberculoide. Las lesiones son más numerosas que en la TT pura —pero todavía relativamente pocas—, con formas y tamaños variables, bordes menos nítidos y distribución asimétrica. La carga bacilar es baja y el test de Mitsuda suele ser débilmente positivo. La afectación nerviosa está presente pero es menos pronunciada que en la TT. Puede aparecer alguna lesión satélite alrededor de la placa principal, un signo que no se ve en el polo puro.

Borderline-borderline (BB). Ocupa la posición central del espectro y es la más inestable. Las lesiones cutáneas son moderadamente numerosas, con un aspecto peculiar: bordes externos mal definidos que se difuminan en la piel sana, pero un borde interno nítido que delimita una zona central de piel aparentemente normal (las llamadas "lesiones en diana" o "en queso suizo"). El Mitsuda suele ser negativo o débilmente positivo, y la histología muestra rasgos tanto tuberculoides como lepromatosos. Es la forma que con más frecuencia se desplaza hacia uno u otro polo.

Borderline lepromatosa (BL). Se acerca al polo lepromatoso: lesiones múltiples, bastante simétricas, con pápulas, nódulos y placas mal delimitadas. La carga bacilar es alta y el Mitsuda es negativo. Sin embargo, a diferencia del polo lepromatoso puro (LL), en la BL las lesiones mantienen cierta heterogeneidad morfológica —unas máculas, otras nódulos, otras placas— y no se produce la infiltración cutánea difusa homogénea que configura la facies leonina. La afectación nerviosa es significativa.

Diferenciación con los polos puros

Frente a la lepra tuberculoide polar. La TT tiene pocas lesiones muy bien delimitadas, granulomas compactos, baciloscopía negativa y Mitsuda fuertemente positivo. Es inmunológicamente estable y puede incluso resolverse sin tratamiento. La BT se le parece, pero sus lesiones son algo más numerosas y menos definidas, y la situación inmunológica no es fija.

Frente a la lepra lepromatosa polar. La LL tiene lesiones múltiples simétricas con infiltración difusa, macrófagos espumosos repletos de bacilos y Mitsuda negativo. Es estable en su polo. La BL se le acerca clínicamente, pero conserva cierta heterogeneidad en las lesiones y, sobre todo, su sistema inmunitario puede todavía reaccionar con un desplazamiento hacia el polo tuberculoide —algo que no ocurre en la LL pura—.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa "borderline" en este contexto?

Significa "limítrofe" o "fronterizo". El término indica que la forma de lepra no pertenece a ninguno de los dos polos puros del espectro (tuberculoide o lepromatoso), sino que se sitúa en la zona intermedia. En la literatura en español se usa también el sinónimo "lepra dimorfa", que alude a esa doble cara clínica e histológica.

¿Por qué las formas borderline son las más propensas a las reacciones leprosas?

Porque su sistema inmunitario está en un equilibrio inestable. Cualquier factor que modifique la respuesta celular —el inicio del tratamiento, un embarazo, una infección intercurrente— puede provocar un desplazamiento brusco hacia uno de los polos, y ese desplazamiento se manifiesta clínicamente como una reacción leprosa. En los polos puros, donde la inmunidad ya está estabilizada, estas reacciones son mucho menos frecuentes.

¿Las tres formas borderline se tratan igual?

La clasificación operativa de la OMS, que es la que determina el esquema de poliquimioterapia, agrupa la BT entre las paucibacilares y la BB y la BL entre las multibacilares. El esquema multibacilar es más prolongado. Pero la información detallada sobre pautas terapéuticas corresponde a la consulta médica especializada, no a una entrada de diccionario.

¿Es lo mismo lepra borderline que lepra indeterminada?

No. La lepra indeterminada es la fase más temprana de la enfermedad, cuando el sistema inmunitario aún no ha definido su respuesta. La borderline es una posición establecida dentro del espectro: el sistema inmunitario ya ha respondido, pero su respuesta es intermedia e inestable. Un paciente puede pasar de la fase indeterminada a cualquier posición del espectro, incluida la borderline.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Lepra. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Organización Mundial de la Salud. Lepra. Nota descriptiva de la OMS.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Lepra. Enfermedades infecciosas.
4. Fundación Piel Sana, AEDV. Lepra o hanseniasis. Wikiderma.