Laringoestenosis

Qué es la laringoestenosis

La laringoestenosis designa cualquier reducción anormal del calibre de la luz laríngea, con independencia de su causa, localización dentro de la laringe o grado de obstrucción. Desde el punto de vista nosológico, no es una enfermedad unitaria sino un hallazgo anatomopatológico que puede ser la consecuencia de mecanismos muy diversos: traumáticos, infecciosos, autoinmunes, neoplásicos, congénitos o idiopáticos. El término se emplea como sinónimo estricto de estenosis laríngea y, cuando el estrechamiento afecta también a la tráquea, suele hablarse de estenosis laringotraqueal.

La etimología del vocablo combina dos raíces griegas. La primera, λάρυγξ (lárynx), designaba ya en griego clásico la parte superior de la garganta que hoy llamamos laringe; Galeno la empleaba con este valor anatómico en el siglo II d.C. La segunda, στένωσις (sténōsis), procede de στενός (stenós, "estrecho") y significaba literalmente "proceso de estrechamiento": también Galeno la usó con sentido patológico, aunque fue muy infrecuente hasta su reintroducción en la terminología médica moderna a través del francés sténose, documentado en 1823. El compuesto laringoestenosis aparece en textos médicos españoles desde 1866, según recoge el Diccionario histórico de la lengua española de la RAE, vinculado en sus primeras apariciones a la obstrucción laríngea causada por la difteria.

Anatomía laríngea y vulnerabilidad de la subglotis

Para entender por qué la laringe es especialmente susceptible a la estenosis conviene recordar su anatomía funcional. La laringe se divide convencionalmente en tres pisos: la supraglotis (por encima de las cuerdas vocales), la glotis (el plano de las propias cuerdas vocales) y la subglotis (la zona inmediatamente inferior, delimitada por el cartílago cricoides). Este último detalle es clave. El cricoides es el único anillo cartilaginoso completo de toda la vía aérea: no tiene la forma de "C" abierta que caracteriza a los anillos traqueales, sino que cierra un anillo rígido, incapaz de expandirse. Cualquier edema, tejido cicatricial o granuloma que se forme a ese nivel reduce el diámetro de forma desproporcionada, porque la pared no cede.

Esa rigidez explica que la localización subglótica sea, con diferencia, la más frecuente en las estenosis laríngeas adquiridas. Un tubo de intubación endotraqueal apoyado sobre la mucosa subglótica puede comprimir la microcirculación, producir isquemia local y desencadenar una cascada de inflamación, necrosis mucosa y, finalmente, fibrosis cicatricial que estrecha la luz de forma permanente. El proceso es insidioso: los primeros indicios suelen aparecer entre una y seis semanas después de la retirada del tubo, y con frecuencia pasan inadvertidos al principio.

Clasificación

Congénita o adquirida. La distinción etiológica fundamental. Las formas congénitas se deben a un desarrollo incompleto del cartílago cricoides durante la vida fetal y se manifiestan habitualmente en el periodo neonatal o durante los primeros meses de vida como un estridor inspiratorio persistente. Son mucho menos frecuentes que las adquiridas.

Por localización. Según el nivel afectado se distinguen estenosis supraglóticas, glóticas (anteriores o posteriores), subglóticas y traqueales. Las que afectan a la comisura posterior de la glotis comprometen sobre todo la voz, mientras que las subglóticas y traqueales producen fundamentalmente disnea y estridor. No es raro que la estenosis afecte a más de un nivel a la vez, lo cual complica el abordaje.

Por grado de obstrucción. La escala más utilizada en clínica es la de Cotton-Myer, diseñada originalmente para la estenosis subglótica pediátrica pero aplicada con frecuencia también en adultos. Clasifica el estrechamiento en cuatro grados: grado I (hasta el 50 % de reducción de la luz), grado II (entre el 51 % y el 70 %), grado III (entre el 71 % y el 99 %) y grado IV (obstrucción completa). El grado condiciona de forma directa la necesidad y la urgencia del abordaje.

Causas adquiridas

La intubación endotraqueal prolongada es, con diferencia, la causa más frecuente de laringoestenosis en el adulto y en el niño. Históricamente, antes de la era de la ventilación mecánica, las causas predominantes eran las infecciosas —sobre todo la difteria, la sífilis laríngea y la tuberculosis—, pero el panorama cambió de forma radical a partir de la década de 1960, cuando la intubación neonatal se generalizó. Aunque los materiales de los tubos han mejorado mucho desde entonces, la estenosis postintubación sigue siendo un problema vigente, agravado en los últimos años por el elevado número de intubaciones prolongadas asociadas a la pandemia de COVID-19.

Otras causas adquiridas incluyen los traumatismos externos del cuello (accidentes de tráfico, agresiones), la lesión yatrogénica por traqueostomía, los procesos autoinmunes (granulomatosis con poliangeítis, policondritis recidivante), la radioterapia cervical, las quemaduras por inhalación de vapor o cáusticos y el reflujo laringofaríngeo crónico. Existe además un grupo particular, la estenosis subglótica idiopática, que aparece sin causa identificable y afecta de forma predominante a mujeres de entre 30 y 50 años.

Diferenciación con entidades relacionadas

Conviene no confundir la laringoestenosis con otras causas de obstrucción de la vía aérea superior. La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor en el lactante, pero se debe a una flacidez excesiva de las estructuras supraglóticas que colapsan con la inspiración, no a un estrechamiento fijo; suele resolverse de forma espontánea antes de los dos años. El laringoespasmo, por su parte, es un cierre brusco y transitorio de la glotis por contracción refleja de la musculatura laríngea: produce una obstrucción aguda que cede en segundos o minutos, a diferencia de la estenosis, que es estructural y persistente. Y la parálisis laríngea bilateral puede producir un cuadro clínico parecido al de la estenosis —disnea, estridor—, pero su mecanismo es neurológico, no cicatricial, y el abordaje es distinto.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "laringoestenosis"?

Es un compuesto de dos raíces griegas: λάρυγξ (lárynx), que designa la laringe, y στένωσις (sténōsis), que significa "estrechamiento". Galeno empleó ambos términos con valor médico ya en el siglo II d.C. El compuesto como tal aparece en textos médicos españoles desde 1866, asociado inicialmente a las complicaciones laríngeas de la difteria.

¿Es lo mismo laringoestenosis que estenosis traqueal?

No exactamente. La laringoestenosis se refiere al estrechamiento de la laringe, mientras que la estenosis traqueal afecta a la tráquea, que es la vía aérea situada por debajo de la laringe. En la práctica, sin embargo, ambas estructuras pueden estar afectadas de forma simultánea —sobre todo tras una intubación prolongada—, y entonces se habla de estenosis laringotraqueal.

¿Puede aparecer una laringoestenosis sin antecedente de intubación?

Sí. Aunque la intubación prolongada es la causa más frecuente en la actualidad, existen formas congénitas que se manifiestan desde el nacimiento, formas asociadas a enfermedades autoinmunes, secuelas de infecciones o traumatismos, y un grupo particular —la estenosis subglótica idiopática— en el que no se identifica ningún desencadenante claro.

¿La laringoestenosis se confunde con el asma?

Con más frecuencia de la deseable. Ambas condiciones pueden cursar con dificultad respiratoria y ruidos al respirar, lo que lleva a que algunos pacientes con estenosis laríngea reciban durante meses un diagnóstico erróneo de asma. Una diferencia orientativa es que la disnea de la estenosis tiende a ser progresiva y no responde a los broncodilatadores, aunque los corticoides pueden producir un alivio parcial que confunde aún más el cuadro.

Referencias

1. Manual MSD — versión para público general. Estenosis laringotraqueal.
2. Stanford Medicine Children's Health. Estenosis de laringe y tráquea.
3. Real Academia Española. Estenosis. Diccionario de la lengua española.
4. Real Academia Española. Laringostenosis. Diccionario histórico de la lengua española.