Hemorragia pulmonar

Qué es la hemorragia pulmonar

"Hemorragia" viene del griego αἱμορραγία (haimorrhagía), compuesto por αἷμα (haîma), "sangre", y ῥήγνυμι (rhēgnymi), "romper" o "brotar". "Pulmonar" procede del latín pulmonarius, derivado de pulmo, -ōnis, "pulmón". El término designa cualquier extravasación de sangre en las estructuras del pulmón —desde los grandes vasos bronquiales hasta los capilares alveolares— y se emplea como concepto paraguas que engloba etiologías muy diversas.

Conviene distinguirla desde el principio de la hemoptisis, con la que a menudo se confunde. La hemoptisis es un signo clínico: la expectoración de sangre por la boca procedente de la vía respiratoria. La hemorragia pulmonar es el fenómeno anatomopatológico subyacente: la presencia de sangre extravasada en el tejido pulmonar. No toda hemorragia pulmonar produce hemoptisis —la sangre puede quedarse en los alvéolos sin llegar a expectorarse—, ni toda hemoptisis implica una hemorragia del parénquima —puede originarse en una lesión de la mucosa bronquial sin afectar al parénquima propiamente dicho—.

Clasificación según el origen del sangrado

El sangrado pulmonar puede originarse en tres compartimentos vasculares distintos, y la distinción tiene implicaciones prácticas porque el perfil de causas es diferente en cada uno.

Cuando el sangrado procede de las arterias bronquiales —vasos de alta presión que nutren las paredes de los bronquios y el intersticio pulmonar—, la hemorragia suele ser masiva y de instalación brusca. Es el mecanismo habitual de la hemoptisis amenazante en la tuberculosis cavitaria, las bronquiectasias, la aspergilosis invasiva y algunas neoplasias que erosionan vasos bronquiales. Aquí la sangre llega a los bronquios y se expectora con facilidad.

Cuando el origen está en la microvasculatura alveolar —capilares, arteriolas y vénulas del parénquima—, estamos ante lo que se denomina hemorragia alveolar difusa. La sangre inunda los alvéolos de forma bilateral y difusa, y las causas predominantes son inmunológicas: vasculitis asociadas a ANCA, síndrome de Goodpasture, lupus. También pueden producirla coagulopatías y ciertos fármacos.

Y cuando el sangrado es consecuencia de una lesión mecánica directa del parénquima —un traumatismo cerrado del tórax, una herida penetrante, una biopsia pulmonar transbronquial, una cirugía—, se habla de hemorragia pulmonar traumática o iatrogénica. La contusión pulmonar, en la que el impacto rompe los capilares alveolares sin fractura costal, es un ejemplo característico.

Causas principales fuera del ámbito inmunológico

Las infecciones pulmonares necrotizantes constituyen una causa clásica. La tuberculosis cavitaria puede erosionar una arteria bronquial y provocar una hemoptisis masiva (el llamado aneurisma de Rasmussen). La aspergilosis invasiva destruye tejido pulmonar y vasos, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Algunos virus, como el hantavirus, producen hemorragia pulmonar por daño endotelial directo.

Las neoplasias son otra fuente habitual. Un carcinoma broncogénico central puede infiltrar la pared bronquial y erosionar vasos, produciendo hemoptisis recurrente. Las metástasis pulmonares hipervascularizadas también pueden sangrar, aunque con menor frecuencia.

Las causas cardiovasculares incluyen la embolia pulmonar con infarto pulmonar hemorrágico, la estenosis mitral grave —que eleva la presión capilar pulmonar hasta provocar diapédesis de eritrocitos— y las malformaciones arteriovenosas pulmonares. Y las coagulopatías, tanto congénitas como adquiridas (tratamiento anticoagulante, coagulación intravascular diseminada), pueden facilitar o desencadenar la hemorragia en cualquiera de los compartimentos mencionados.

Diferenciación con la hemorragia alveolar

La hemorragia pulmonar es el concepto genérico: cualquier sangrado que ocurre en el pulmón. La hemorragia alveolar es un subconjunto: el sangrado que se origina en la microvasculatura del alvéolo (capilares alveolares, arteriolas y vénulas), con un perfil etiológico predominantemente inmunológico o inflamatorio. Una hemoptisis masiva por tuberculosis cavitaria es una hemorragia pulmonar de origen bronquial, no una hemorragia alveolar. Una capilaritis por poliangeítis microscópica sí lo es.

Cuando la hemorragia alveolar se repite y los macrófagos del alvéolo acumulan hierro de los eritrocitos fagocitados, el depósito crónico de hemosiderina resultante constituye la hemosiderosis pulmonar. Esa secuencia —hemorragia alveolar → siderófagos → hemosiderosis— no se da en la hemorragia pulmonar de origen bronquial ni en la traumática, porque en esos casos la sangre se evacúa por la vía aérea o se reabsorbe antes de que los macrófagos la procesen.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión "hemorragia pulmonar"?

Del griego αἱμορραγία (haimorrhagía), "brote de sangre", y del latín pulmonarius, "relativo al pulmón". La combinación designa literalmente un sangrado que se produce en el pulmón, sin especificar la causa ni el compartimento vascular de origen.

¿Es lo mismo hemorragia pulmonar que hemoptisis?

No. La hemoptisis es la expectoración de sangre por la boca desde la vía respiratoria: un signo que el paciente y el médico pueden observar. La hemorragia pulmonar es el fenómeno anatomopatológico: la presencia de sangre extravasada en el tejido pulmonar. Puede haber hemorragia pulmonar sin hemoptisis —la sangre se queda en los alvéolos— y hemoptisis sin hemorragia del parénquima —por una lesión aislada de la mucosa bronquial—.

¿Cuándo es una emergencia?

La hemoptisis masiva —definida habitualmente como la expectoración de más de 100-600 ml de sangre en 24 horas, según la fuente consultada— compromete la vía aérea y la oxigenación y se considera una emergencia vital. La hemorragia alveolar difusa, aunque no siempre produzca hemoptisis franca, también puede causar insuficiencia respiratoria grave. Cualquier hemoptisis que aumente de volumen, se acompañe de dificultad respiratoria o se asocie a inestabilidad hemodinámica debe valorarse con urgencia.

¿Cuál es la diferencia entre una hemorragia de arteria bronquial y una alveolar?

La arteria bronquial es un vaso de alta presión que nutre la pared del bronquio; su rotura produce un sangrado brusco y masivo que se expectora fácilmente. La hemorragia alveolar procede de los capilares del alvéolo, vasos de baja presión: el sangrado suele ser difuso, bilateral, y la sangre inunda los alvéolos de forma más silenciosa. Las causas también difieren: la hemorragia bronquial se asocia a tuberculosis, bronquiectasias y tumores; la alveolar, a vasculitis y enfermedades autoinmunes.

Referencias

1. Lee JL. Hemorragia alveolar difusa. Manual MSD, versión para profesionales.
2. Lee JL. Hemorragia alveolar difusa. Manual MSD, versión para público general.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedad de anticuerpos antimembrana basal glomerular. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedad pulmonar intersticial. MedlinePlus en español.