Hemorragia pulmonar

Qué es la hemorragia pulmonar

"Hemorragia" procede del griego αἱμορραγία (haimorrhagía), de αἷμα (haîma), "sangre", y ῥήγνυμι (rhēgnymi), "romper" o "brotar". "Pulmonar" viene del latín pulmonarius, derivado de pulmo, -ōnis, "pulmón". Juntas, las dos palabras nombran una salida de sangre en las estructuras del pulmón, desde los gruesos vasos bronquiales hasta los capilares del alvéolo. Es un término paraguas, que abarca causas de naturaleza muy diversa sin comprometerse con ninguna.

Conviene separarla de entrada de la hemoptisis, con la que se confunde a menudo. La hemoptisis es un signo: la expectoración de sangre por la boca procedente de la vía respiratoria. La hemorragia pulmonar es el hecho anatómico que puede estar detrás, la presencia de sangre fuera de los vasos en el tejido del pulmón. Ni una implica siempre la otra. Puede haber sangre acumulada en los alvéolos que nunca llega a expectorarse, y puede expectorarse sangre que procede de una simple erosión de la mucosa bronquial, sin que el parénquima esté afectado.

Clasificación según el origen del sangrado

El sangrado puede nacer en tres territorios vasculares distintos, y la diferencia importa porque cada uno arrastra su propio repertorio de causas. Las arterias bronquiales son vasos de alta presión que irrigan la pared de los bronquios. Cuando la sangre viene de ahí, suele ser brusca y abundante. Es el mecanismo de la hemoptisis amenazante en la tuberculosis cavitaria, las bronquiectasias, la aspergilosis invasiva y algunos tumores que erosionan un vaso bronquial. La sangre alcanza el bronquio y se expectora sin dificultad.

Otras veces el punto de partida está en la microvasculatura del alvéolo, en los capilares y las pequeñas arteriolas y vénulas del parénquima. Esta es la hemorragia alveolar difusa. La sangre inunda los alvéolos de manera bilateral, y aquí mandan las causas inmunológicas: las vasculitis asociadas a ANCA, el síndrome de Goodpasture, el lupus. También pueden desencadenarla los trastornos de la coagulación y algunos medicamentos.

El tercer origen es una lesión mecánica directa del parénquima. Un golpe cerrado en el tórax, una herida penetrante, una biopsia pulmonar o una intervención quirúrgica rompen los capilares alveolares y provocan una hemorragia traumática o iatrogénica. El caso más característico es la contusión pulmonar, en la que el impacto desgarra los capilares sin que llegue siquiera a fracturarse una costilla.

Causas principales fuera del ámbito inmunológico

Al margen del terreno autoinmune, las infecciones que destruyen tejido pulmonar son una causa clásica. La tuberculosis cavitaria puede horadar una arteria bronquial y desencadenar un sangrado masivo, el llamado aneurisma de Rasmussen. La aspergilosis invasiva arrasa vasos y parénquima en personas con las defensas debilitadas. Y algunos virus, como el hantavirus, dañan directamente el endotelio y sangran por esa vía.

Los tumores son otra fuente habitual. Un carcinoma que crece en un bronquio central puede infiltrar su pared y erosionar los vasos, con sangrado que reaparece una y otra vez. Las metástasis muy vascularizadas también sangran, aunque con menor frecuencia.

Hay, por último, un capítulo cardiovascular. La embolia pulmonar puede provocar un infarto del pulmón que sangra; la estenosis mitral grave eleva tanto la presión en los capilares pulmonares que los eritrocitos terminan por atravesar su pared; y las malformaciones arteriovenosas del pulmón sangran por su propia arquitectura. A todo ello se añaden las alteraciones de la coagulación, heredadas o adquiridas, capaces de facilitar el sangrado en cualquiera de los territorios anteriores.

Diferenciación con la hemorragia alveolar

La hemorragia pulmonar es el concepto genérico; la hemorragia alveolar, un caso particular dentro de él. Esta se origina en la microvasculatura del alvéolo y responde sobre todo a causas inmunológicas o inflamatorias. Puesto en un ejemplo: una hemoptisis masiva por tuberculosis cavitaria es una hemorragia pulmonar de origen bronquial, no una hemorragia alveolar; una capilaritis por poliangeítis microscópica sí lo es.

Hay una consecuencia que solo aparece en la variante alveolar. Cuando el sangrado del alvéolo se repite, los macrófagos que limpian la zona van cargándose del hierro de los glóbulos rojos que fagocitan. Ese depósito crónico de hemosiderina es lo que constituye la hemosiderosis pulmonar. La secuencia no se produce cuando el origen es bronquial ni traumático, porque en esos casos la sangre se expulsa por la vía aérea o se reabsorbe antes de que los macrófagos lleguen a procesarla.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión "hemorragia pulmonar"?

Del griego αἱμορραγία (haimorrhagía), "brote de sangre", y del latín pulmonarius, "relativo al pulmón". La combinación designa un sangrado que ocurre en el pulmón, sin precisar la causa ni el compartimento vascular del que parte.

¿Es lo mismo hemorragia pulmonar que hemoptisis?

No. La hemoptisis es la expectoración de sangre por la boca, un signo que se ve. La hemorragia pulmonar es el fenómeno anatómico de fondo, la sangre extravasada en el tejido. Puede existir la una sin la otra: sangre que se queda en los alvéolos sin expectorarse, o sangre expectorada por una lesión de la mucosa bronquial que no toca el parénquima.

¿Qué es una hemoptisis masiva o amenazante?

Es una categoría que se define por el volumen. Se habla de hemoptisis masiva o amenazante cuando la sangre expectorada oscila, según los autores, entre 100 y 600 ml en 24 horas. El término no apunta a una causa concreta, sino al riesgo que ese volumen supone para la vía aérea y la oxigenación.

¿En qué se diferencia el sangrado de una arteria bronquial del de un alvéolo?

En la presión del vaso y en el tipo de causas. La arteria bronquial es un vaso de alta presión que nutre la pared del bronquio: al romperse, produce un sangrado brusco y abundante que se expectora con facilidad, propio de la tuberculosis, las bronquiectasias y los tumores. La hemorragia alveolar procede de los capilares del alvéolo, vasos de baja presión: el sangrado es difuso, bilateral y más silencioso, y detrás suelen estar las vasculitis y las enfermedades autoinmunes.

Referencias

1. Lee JL. Hemorragia alveolar difusa. Manual MSD, versión para profesionales.
2. Lee JL. Hemorragia alveolar difusa. Manual MSD, versión para público general.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedad de anticuerpos antimembrana basal glomerular. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedad pulmonar intersticial. MedlinePlus en español.