Hemorragia alveolar

Qué es la hemorragia alveolar

La hemorragia alveolar designa la ocupación de los alvéolos por sangre procedente de la microcirculación pulmonar, esto es, de los pequeños vasos que rodean el espacio aéreo. Más que una enfermedad aislada, es un patrón anatomopatológico: la expresión común a la que llegan causas muy diferentes cuando dañan la membrana alvéolo-capilar. La forma habitual es difusa, con afectación de amplias zonas de ambos pulmones, y de ahí que el nombre completo sea a menudo hemorragia alveolar difusa. Es un cuadro poco frecuente que puede aparecer a cualquier edad y que con frecuencia acompaña a una enfermedad general.

Mecanismos: capilaritis y daño alveolar difuso

La sangre puede irrumpir en el alvéolo por vías distintas, y conviene separarlas porque el sustrato del daño no es el mismo. En la capilaritis pulmonar, los neutrófilos infiltran la pared de los capilares del alvéolo y la destruyen; es el patrón que subyace a las formas de origen inmunológico, como la poliangeítis microscópica, la granulomatosis con poliangeítis o el síndrome de Goodpasture cuando afecta al pulmón.

El daño alveolar difuso funciona de otro modo. Aquí la lesión alcanza de forma amplia al epitelio y al endotelio, con formación de membranas hialinas, y el sangrado surge como consecuencia de esa destrucción generalizada de la barrera, no de una inflamación de los vasos propiamente dicha. Se observa en infecciones graves, en la inhalación de tóxicos y con algunos agentes citotóxicos. Existe además un tercer grupo de casos en los que la sangre llena los alvéolos sin capilaritis ni daño alveolar difuso, ligados por ejemplo a alteraciones de la coagulación o a un aumento de la presión en la circulación pulmonar.

El siderófago como huella del sangrado

Cuando la sangre permanece dentro del alvéolo, los macrófagos que allí residen fagocitan los hematíes y almacenan el hierro en forma de hemosiderina. Ese macrófago cargado de pigmento se denomina siderófago o hemosiderófago, y su presencia es la marca que delata un sangrado alveolar reciente o repetido. Se reconoce en el lavado broncoalveolar, donde el líquido recuperado se vuelve cada vez más sanguinolento en muestras sucesivas. La acumulación crónica de hierro en el pulmón por sangrados repetidos recibe el nombre de hemosiderosis pulmonar.

Hemorragia alveolar y hemoptisis: por qué no son lo mismo

Es habitual confundir ambos términos, pero designan cosas de distinto orden. La hemoptisis es un dato observable, la expulsión de sangre con la tos. La hemorragia alveolar es el proceso que ocurre dentro del pulmón, en el plano de los alvéolos. Uno puede acompañar al otro, y de hecho la mayoría de las personas con hemorragia alveolar expulsan sangre, pero no siempre: en torno a un tercio de los casos cursan sin hemoptisis, porque la sangre queda retenida en el espacio alveolar sin llegar a la vía aérea alta. Esa disociación explica que la ausencia de tos con sangre no descarte el cuadro.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se añade el término difusa?

Porque el sangrado no se limita a un punto, sino que ocupa amplias zonas de ambos pulmones. Esa distribución extensa es la forma más característica y da nombre a la hemorragia alveolar difusa.

¿Es lo mismo que la hemoptisis?

No. La hemoptisis es la expulsión visible de sangre con la tos; la hemorragia alveolar es el sangrado que se produce dentro de los alvéolos. Cerca de un tercio de las hemorragias alveolares transcurren sin hemoptisis.

¿Qué es un siderófago?

Un macrófago del alvéolo cargado de hemosiderina, el pigmento que resulta de digerir el hierro de los hematíes. Su hallazgo señala que ha habido sangrado en el pulmón.

¿Qué relación tiene con las vasculitis?

Muchas de las formas inmunológicas se deben a una vasculitis de vaso pequeño que inflama y rompe los capilares del alvéolo, un patrón conocido como capilaritis pulmonar.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Hemorragia alveolar difusa. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-pulmonares/hemorragia-alveolar-difusa-y-sindrome-pulmonar-renal/hemorragia-alveolar-difusa
2. Ferreira Francisco FA, et al. Hemorragias alveolares difusas pulmonares. Archivos de Bronconeumología (SEPAR). Disponible en: https://www.archbronconeumol.org/en-hemorragias-alveolares-difusas-pulmonares-articulo-S0300289608721070
3. Manual Merck, versión para el público general. Hemorragia alveolar difusa. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/es-us/hogar/trastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratorias/enfermedades-pulmonares-autoinmunitarias/hemorragia-alveolar-difusa
4. Protocolo del síndrome de hemorragia alveolar difusa. Medicine (Programa de Formación Médica Continuada). Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541214708509