Estrella macular

Qué es la estrella macular

El término describe la imagen fundoscópica que producen los depósitos de lípidos cuando se acumulan en la capa plexiforme externa de la retina (fibras de Henle) siguiendo la orientación radial de esas fibras alrededor de la fóvea. El resultado, visible con el oftalmoscopio o en retinografía, recuerda una estrella de múltiples puntas centrada en la mácula. El nombre se adoptó en la literatura oftalmológica precisamente por esa apariencia radiada, aunque en inglés se usa indistintamente macular star o star figure.

Theodor Leber describió en 1916 un cuadro de pérdida visual aguda unilateral con edema del disco óptico y exudación lipídica macular; lo denominó "retinopatía estrellada". El nombre original atribuía la lesión a la retina, pero en 1977 J. Donald Gass demostró que la fuga de líquido no se originaba en la retina misma sino en los capilares del nervio óptico. La estrella macular es, por tanto, una consecuencia secundaria del edema papilar, no su causa.

Formación del patrón estrellado

El mecanismo se entiende mejor si se recuerda la arquitectura de la retina peripapilar. Cuando los capilares del disco óptico se inflaman o se vuelven anormalmente permeables, se escapa un líquido rico en proteínas y lípidos hacia el espacio peripapilar. Su componente acuoso puede atravesar la membrana limitante externa y acumularse por debajo de la retina neurosensorial, produciendo un desprendimiento seroso localizado. Los lípidos, en cambio, quedan atrapados en la capa de fibras de Henle.

Las fibras de Henle son prolongaciones de los fotorreceptores que en la región macular siguen una disposición oblicua y radiada en torno a la fóvea. Los lípidos precipitan a lo largo de esas fibras, y eso es lo que produce el patrón en estrella. Hay un detalle cronológico que tiene valor para quien examine al paciente: la estrella macular no aparece de inmediato. El edema del disco óptico la precede entre una y cuatro semanas. Un paciente con edema papilar reciente y sin estrella macular no descarta la neurorretinitis; simplemente puede ser demasiado pronto para que los exudados sean visibles.

Contextos clínicos asociados

La estrella macular no constituye una entidad nosológica propia: es un hallazgo semiológico compartido por varias entidades que comparten como rasgo común la fuga capilar desde el disco óptico o la retina peripapilar.

Neurorretinitis infecciosa. Es la causa más frecuente. La enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae) encabeza las series publicadas, seguida de sífilis, enfermedad de Lyme, tuberculosis y toxoplasmosis. La estrella suele aparecer entre la primera y la segunda semana tras el inicio de la pérdida visual, y puede persistir meses tras la resolución del edema.

Neurorretinitis idiopática de Leber. Cuando se excluyen todas las causas infecciosas y autoinmunes, el cuadro se clasifica como idiopático. Afecta sobre todo a adultos jóvenes, habitualmente a un solo ojo, y el pronóstico visual suele ser favorable con recuperación espontánea en seis a doce meses.

Retinopatía hipertensiva maligna. En las crisis hipertensivas graves aparece edema de papila bilateral con exudados duros que pueden adoptar configuración estrellada en ambas máculas. La bilateralidad y la presencia simultánea de hemorragias retinianas y exudados algodonosos ayudan a distinguir este cuadro de la neurorretinitis infecciosa, que suele ser unilateral.

Con menor frecuencia, se ha descrito estrella macular en la retinopatía diabética avanzada, la neuropatía óptica isquémica anterior y tumores del disco óptico como el hemangioma capilar.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión "estrella macular"?

De la imagen que los exudados lipídicos dibujan en la retina. Su disposición radial alrededor de la fóvea recuerda una estrella de múltiples puntas. El nombre lo acuñó la tradición oftalmológica alemana del siglo XIX, y Theodor Leber lo popularizó en 1916 al describir lo que hoy llamamos neurorretinitis estrellada.

¿Es lo mismo estrella macular que edema macular?

No. El edema macular es la acumulación de líquido dentro o debajo de la retina macular, y puede darse sin exudados lipídicos visibles. La estrella macular implica depósito de lípidos con un patrón radiado concreto. Ambos hallazgos pueden coexistir, pero son signos distintos.

¿Puede aparecer la estrella macular sin edema del disco óptico?

Estrictamente, no. La estrella se forma porque el líquido extravasado del disco óptico arrastra lípidos hacia la mácula. Si no hay (o no ha habido) edema papilar, la probabilidad de encontrar una estrella macular verdadera es muy baja. En los raros casos descritos, suele tratarse de fuga vascular retiniana peripapilar con un mecanismo fisiopatológico análogo.

Referencias

1. StatPearls (NCBI). Neuroretinitis.
2. American Academy of Ophthalmology. Neuroretinitis. EyeWiki.
3. Sociedad Española de Oftalmología. Neurorretinitis estrellada idiopática de Leber: conflictos diagnósticos y terapéuticos. Archivos de la SEO, 2019.
4. Sociedad Española de Neurología. Neurorretinitis y trombosis venosa intracraneal en el síndrome antifosfolípido. Neurología, 2014.