Retinopatía hipertensiva

Qué es la retinopatía hipertensiva

El ojo es el único lugar del cuerpo donde un vaso sanguíneo puede examinarse directamente, sin necesidad de abrir nada. Eso convierte el fondo de ojo en una ventana relativamente barata sobre el estado de las arteriolas de todo el organismo, y explica por qué la retinopatía hipertensiva lleva más de un siglo estudiándose como signo, no solo como enfermedad ocular en sí misma.

En sentido estricto, el término se refiere solo a los cambios en la retina y sus vasos. La hipertensión también daña la coroides y el nervio óptico, con manifestaciones propias, la coroidopatía y la neuropatía óptica hipertensivas, que conviene no mezclar bajo la misma etiqueta aunque compartan causa.

Fases del daño vascular

La secuencia clásica distingue cuatro momentos. Primero, una fase vasoconstrictora: las arteriolas reaccionan al aumento de presión estrechándose, un mecanismo de autorregulación. Si la hipertensión persiste, entra en juego una fase esclerótica, con engrosamiento de la pared arteriolar (el signo en "hilos de cobre" o "hilos de plata") y los característicos cruces arteriovenosos patológicos. Cuando la barrera hematorretiniana empieza a fallar llega la fase exudativa: hemorragias en llama, exudados algodonosos y exudados duros. El extremo es la fase maligna, con edema de papila, que marca una urgencia hipertensiva y no una simple retinopatía crónica.

Clasificación

Keith, Wagener y Barker propusieron en 1939 la primera gradación sistemática, publicada en el American Journal of Medical Sciences. Establecieron cuatro grados correlacionados con la supervivencia de los pacientes, en una época sin tratamiento antihipertensivo eficaz, lo que explica que el grado asignado tuviera entonces un peso pronóstico que hoy ha perdido casi por completo. La clasificación sigue citándose, pero arrastra dos problemas conocidos: cuesta distinguir el grado I del II y de la normalidad, y los grados III y IV no son una progresión ordenada de los dos primeros, sino que mezclan cambios agudos y crónicos de forma que puede saltarse la secuencia.

Scheie propuso en 1953 una alternativa con dos escalas separadas, una para la retinopatía y otra para la esclerosis arteriolar asociada a la edad, distinguiendo así lo que la clasificación de Keith-Wagener-Barker mezclaba. Más recientemente, Wong y Mitchell revisaron el asunto en 2004 en el New England Journal of Medicine con una propuesta más simple, de tres categorías (leve, moderada y maligna), apoyada en estudios poblacionales que muestran una asociación consistente entre retinopatía e ictus, aunque no tan clara con otros episodios cardiovasculares.

Diferenciación con la retinopatía diabética

Ambas comparten hallazgos, hemorragias, exudados, isquemia, y a veces coexisten en el mismo paciente. La distribución y el orden de aparición ayudan a separarlas. En la retinopatía diabética el primer signo suele ser el microaneurisma capilar; en la hipertensiva, el estrechamiento arteriolar generalizado precede a cualquier otro cambio, y el daño se concentra en las arteriolas, no en los capilares. Los detalles clínicos y evolutivos de la forma diabética están desarrollados en su propia entrada.

Epidemiología y valor predictivo

Los estudios poblacionales han sido menos concluyentes de lo que cabría esperar. La mitad de los pacientes con hipertensión arterial no presenta signos de retinopatía en el fondo de ojo, y la exploración ofthalmoscópica tiene una fiabilidad limitada, con una variabilidad entre observadores de hasta el 40 % en algunas series. Dicho de otro modo: el fondo de ojo no sirve para descartar hipertensión, ni su ausencia tranquiliza del todo. Donde sí se ha mostrado un valor consistente es en la asociación entre retinopatía y riesgo de ictus, presente incluso en personas normotensas que muestran esos cambios vasculares.

Preguntas frecuentes

¿La retinopatía hipertensiva duele o da síntomas?

En la mayoría de los casos no. Los grados leves y moderados suelen ser asintomáticos y se detectan por casualidad en una revisión oftalmológica rutinaria.

¿Es lo mismo que la hipertensión ocular?

No. La hipertensión ocular es un aumento de la presión dentro del ojo, relacionado con el glaucoma, y no tiene relación directa con la presión arterial sistémica ni con esta entidad.

¿Se puede tener retinopatía hipertensiva sin saber que se es hipertenso?

Sí, y de hecho ocurre con cierta frecuencia. Un hallazgo casual en el fondo de ojo durante una revisión visual rutinaria ha sido, en no pocos casos, la primera pista de una hipertensión arterial no diagnosticada.

¿Por qué se sigue usando una clasificación de 1939?

Porque, pese a sus limitaciones, permite un lenguaje común entre oftalmólogos y ofrece una referencia histórica con la que comparar décadas de estudios. Las propuestas posteriores, la de Scheie en 1953 y la simplificada de Wong y Mitchell en 2004, la complementan sin haber logrado desplazarla del todo en la práctica diaria.

Referencias

1. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive Retinopathy. New England Journal of Medicine, 2004
2. American Academy of Ophthalmology. EyeWiki: Hypertensive Retinopathy
3. Ruia S, Kaufman EJ. Hypertensive Retinopathy. StatPearls, NCBI Bookshelf
4. Atención Primaria. Importancia de la valoración del fondo de ojo en el paciente hipertenso, 2004