Desprendimiento de retina exudativo

Qué es el desprendimiento de retina exudativo

Es la variante del desprendimiento de retina en la que la separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario se produce por acumulación pasiva de líquido, no por una alteración estructural del propio tejido retiniano. La retina desprendida está íntegra: no hay solución de continuidad, no hay membrana contráctil, no hay tracción del vítreo. Lo que ocurre es que el mecanismo de bombeo activo que realiza el epitelio pigmentario para mantener el espacio subretiniano seco se ve superado por una entrada anómala de líquido desde los tejidos vecinos.

El término exudativo procede del latín exsudare ('sudar hacia fuera'), y en el vocabulario médico se aplica al paso de líquido rico en proteínas desde el espacio vascular a un espacio extravascular a través de una barrera lesionada. La denominación alternativa 'seroso' subraya la calidad del líquido acumulado, transparente y proteináceo. Los oftalmólogos usan los dos términos con matices ligeramente distintos: seroso enfatiza la naturaleza translúcida del contenido, exudativo la existencia de una filtración patológica activa. En la práctica clínica funcionan como sinónimos.

Alteración de la barrera hematorretiniana

La retina está protegida por dos barreras. La interna la forman las uniones estrechas entre las células endoteliales de los vasos retinianos. La externa depende de las uniones estrechas del epitelio pigmentario, que separa la retina neurosensorial de la circulación coroidea. Cuando una de las dos se rompe (por inflamación, por proceso tumoral, por daño vascular grave), el líquido pasa al espacio subretiniano. La retina se eleva de forma característica: la elevación es lisa, sin pliegues rígidos, cambia de localización con la posición del paciente (líquido dependiente de la gravedad) y respeta la periferia. La imagen oftalmoscópica es distintiva y rara vez se confunde con las otras dos formas cuando se explora con detenimiento.

Causas principales

La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada es una de las causas inflamatorias clásicas. Se trata de una panuveítis granulomatosa bilateral de origen autoinmune que ataca a los melanocitos y provoca coroiditis difusa, con acumulación multifocal de líquido subretiniano que puede dar lugar a desprendimientos bullosos. Otras uveítis posteriores graves, la escleritis posterior y la oftalmía simpática comparten mecanismo inflamatorio.

La coriorretinopatía serosa central, más frecuente en varones jóvenes con perfil de estrés elevado o exposición a corticoides, produce acumulación de líquido subretiniano macular por disfunción del epitelio pigmentario. Suele ser autolimitada y de buen pronóstico. En sus formas atípicas o bullosas puede simular una enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, con la particularidad de que los corticoides sistémicos, útiles en la segunda, empeoran la primera.

Entre las causas tumorales figuran los hemangiomas coroideos, los melanomas coroideos y las metástasis coroideas de carcinomas sistémicos. Los desprendimientos vasculares reconocen dos escenarios principales: la hipertensión arterial maligna, con daño isquémico coroideo agudo, y la preeclampsia grave con eclampsia, que puede provocar desprendimientos exudativos bilaterales que suelen resolverse tras el parto. Los desprendimientos exudativos postquirúrgicos, en concreto los que aparecen tras cirugía filtrante para el glaucoma, tienen relación con la hipotonía y con el desprendimiento de coroides asociado.

Diferenciación con la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la coriorretinopatía serosa

Ambas cursan con desprendimiento seroso, y la distinción es relevante en la práctica. La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada suele afectar a adultos hispanoamericanos, asiáticos o mediterráneos, entre los 20 y los 50 años, con síntomas prodrómicos meníngeos, auditivos y dermatológicos que acompañan al cuadro ocular. Suele haber inflamación intraocular clara. La coriorretinopatía serosa central tiende a aparecer en varones jóvenes o de mediana edad, sin síntomas sistémicos, sin inflamación en el vítreo y con un patrón angiográfico de punto de fuga muy característico. La respuesta a los corticoides orienta también el diagnóstico: mejoría en la primera, empeoramiento en la segunda.

Preguntas frecuentes

¿Qué diferencia al desprendimiento exudativo del regmatógeno?

En el exudativo no hay desgarro en la retina, la elevación es lisa y cambia de posición con la postura del paciente. En el regmatógeno hay un desgarro identificable, la elevación tiene ondulaciones típicas y no se desplaza con los cambios de posición. El origen y el tratamiento son también distintos: el exudativo se resuelve tratando la causa subyacente; el regmatógeno requiere reparación quirúrgica del desgarro.

¿Se opera un desprendimiento exudativo?

Habitualmente no. Cuando se identifica y se trata la causa (una uveítis inflamatoria, una coriorretinopatía, un tumor, una crisis hipertensiva), el líquido subretiniano se reabsorbe por sí solo y la retina vuelve a aplicarse. La cirugía queda reservada para casos concretos, como algunas formas bullosas persistentes o los desprendimientos exudativos secundarios a tumores que requieren extracción.

¿Qué papel tienen los corticoides?

Depende de la causa. En la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y en otras uveítis, los corticoides sistémicos son el tratamiento inicial de referencia y resuelven la mayor parte de los desprendimientos. En la coriorretinopatía serosa central los corticoides son perjudiciales y pueden precipitar formas bullosas o crónicas. De ahí la importancia del diagnóstico diferencial cuidadoso antes de iniciar el tratamiento.

¿Puede un embarazo causar un desprendimiento de este tipo?

Sí. La preeclampsia grave y la eclampsia pueden provocar desprendimientos exudativos bilaterales, generalmente asociados a hipertensión arterial extrema y daño isquémico coroideo agudo. Estos desprendimientos suelen resolverse en las semanas siguientes al parto, con recuperación visual buena en la mayoría de los casos.

Referencias

1. Manual MSD versión para el público general. Datos clave: desprendimiento de retina.
2. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada.
3. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Desprendimiento de retina exudativo bilateral asociado con coriorretinopatía serosa central.
4. Sociedad Médica de Vasconia y Navarra. Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada: descripción de diez casos.