Estrabismo paralítico

Qué es el estrabismo paralítico

Los movimientos de cada globo ocular dependen de seis músculos extraoculares inervados por tres nervios craneales. El nervio oculomotor (III par craneal) inerva el recto superior, el recto inferior, el recto medial y el oblicuo inferior, además del elevador del párpado y la musculatura pupilar intrínseca. El nervio troclear (IV par) inerva exclusivamente el oblicuo superior. El nervio abducens (VI par) inerva el recto lateral.

Cuando uno de estos nervios sufre una lesión total (parálisis) o parcial (paresia), el músculo correspondiente pierde fuerza. El ojo se desvía hacia el lado del músculo antagonista, que queda sin oposición, y la desviación se acentúa precisamente al intentar mirar en la dirección donde el músculo paralizado debería actuar. Esta variabilidad del ángulo de desviación es el sello del estrabismo paralítico y lo convierte, por definición, en inconcomitante.

Los tres pares craneales oculomotores y sus parálisis

La parálisis del VI par craneal (nervio abducens) es la más frecuente de las tres. Produce una limitación de la abducción del ojo afectado: el paciente no puede girar ese ojo hacia fuera, y la desviación adopta la forma de endotropía que se acentúa en la mirada lateral hacia el lado del músculo paralizado. Es habitual que el paciente gire la cabeza hacia el lado afectado para colocar el ojo en una posición donde la desviación es menor y evitar así la diplopía.

La parálisis del IV par craneal afecta al oblicuo superior, un músculo con un campo de acción complejo: deprime el ojo en aducción, produce inciclotorsión y contribuye a la abducción. Su parálisis origina una hipertropía del ojo afectado que se acentúa al mirar hacia abajo y hacia el lado contrario. Los pacientes, especialmente los niños, inclinan la cabeza sobre el hombro opuesto al ojo parético (tortícolis compensador). La forma congénita de la parálisis del IV par es una de las causas más habituales de tortícolis de origen ocular en la infancia.

La parálisis del III par craneal es la más compleja, porque este nervio inerva cuatro músculos extraoculares, el elevador del párpado y la musculatura pupilar. Una parálisis completa del III par produce ptosis palpebral, el ojo queda desviado hacia fuera y abajo (por la acción sin oposición del recto lateral y del oblicuo superior) y la pupila puede estar dilatada y arreactiva. Cuando coexisten todos estos signos, la afectación es grave y obliga a descartar con urgencia compresiones vasculares (aneurisma de la arteria comunicante posterior, por ejemplo).

Causas de las parálisis oculomotoras

La etiología varía según el nervio afectado y la edad del paciente. En adultos mayores de 50 años, la causa más frecuente de una parálisis aislada del VI o del III par es la microangiopatía vascular asociada a diabetes mellitus o hipertensión arterial. Estas parálisis microvasculares suelen resolverse espontáneamente en un plazo de tres a seis meses.

Los traumatismos craneoencefálicos, los procesos inflamatorios (como la arteritis de células gigantes), las infecciones y los tumores de la base del cráneo constituyen otras causas relevantes. En la infancia, las parálisis pueden ser congénitas o adquiridas; las congénitas del IV par son particularmente frecuentes y se detectan a menudo por el tortícolis que provocan. Toda parálisis oculomotora de aparición aguda requiere una evaluación neurológica y, en muchos casos, neuroimagen, para descartar una lesión estructural.

Diferenciación con el estrabismo concomitante y el restrictivo

En el estrabismo concomitante, la desviación es igual en todas las posiciones de la mirada y los movimientos oculares están conservados. No hay déficit nervioso ni muscular focal.

El estrabismo restrictivo comparte con el paralítico la inconcomitancia del ángulo, pero el mecanismo es diferente: no se trata de una pérdida de inervación, sino de un obstáculo mecánico que impide el movimiento. La prueba de ducción forzada (intentar mover pasivamente el ojo con una pinza bajo anestesia tópica) permite distinguir una restricción mecánica, en la que el ojo se resiste al movimiento pasivo, de una parálisis, en la que el ojo se deja mover libremente pero no puede hacerlo de forma activa.

Preguntas frecuentes

¿Qué diferencia hay entre parálisis y paresia oculomotora?

La parálisis implica una pérdida total de la función del nervio: el músculo no se contrae en absoluto. La paresia es una pérdida parcial: el músculo conserva cierta capacidad de contracción, pero con fuerza insuficiente. En la clínica, ambas producen el mismo tipo de estrabismo inconcomitante, pero la magnitud de la desviación y la limitación del movimiento son menores en la paresia.

¿La parálisis del VI par es grave?

Depende de la causa. Las formas vasculares aisladas (frecuentes en pacientes diabéticos o hipertensos) se resuelven habitualmente por sí solas en semanas o meses. Cuando la parálisis se acompaña de otros signos neurológicos, o aparece en un paciente joven sin factores de riesgo vascular, se necesitan estudios de neuroimagen para excluir causas compresivas o inflamatorias.

¿Es lo mismo estrabismo paralítico que estrabismo inconcomitante?

No exactamente, aunque están muy relacionados. El estrabismo paralítico es la causa más habitual de inconcomitancia, pero los estrabismos restrictivos (como el síndrome de Duane) también son inconcomitantes sin que exista parálisis nerviosa.

Referencias

1. Manual MSD (versión para profesionales). Estrabismo.
2. MedlinePlus (NIH). Estrabismo.
3. American Academy of Ophthalmology. ¿Qué es el estrabismo del adulto?.
4. Pediatría Integral (SEPEAP). Ambliopía y estrabismo.