Estrabismo inconcomitante

Qué es el estrabismo inconcomitante

El término inconcomitante (también escrito incomitante) procede del latín in- (negación) y comitans, participio de comitari, «acompañar». La denominación alude a una desviación que no acompaña de manera uniforme al movimiento ocular: cambia de magnitud, y a veces incluso de dirección, según la posición de los ojos en la órbita.

Desde un punto de vista clínico, se acepta que un estrabismo es inconcomitante cuando la diferencia del ángulo de desviación entre las distintas posiciones de la mirada supera las 5 a 8 dioptrías prismáticas. Por debajo de ese umbral, el comportamiento se considera concomitante. La variabilidad del ángulo es precisamente lo que convierte a este tipo de desalineación en un reto durante la exploración, porque el clínico necesita medir la desviación en múltiples posiciones (posición primaria, lateralidad, elevación y depresión) para caracterizar el cuadro.

Mecanismos que originan la variación del ángulo

Hay dos grandes mecanismos capaces de producir un estrabismo inconcomitante. El primero, y más frecuente, es la parálisis o paresia de uno o varios nervios craneales que inervan la musculatura extraocular: el nervio oculomotor (III par), el nervio troclear (IV par) o el nervio abducens (VI par). Cuando un músculo no recibe correctamente la señal nerviosa, pierde fuerza en su campo de acción, y la desviación se hace máxima justo en la dirección en la que ese músculo debería actuar. El estrabismo paralítico representa, de hecho, el prototipo de inconcomitancia.

El segundo mecanismo es la restricción mecánica. En estos casos el músculo o los tejidos orbitarios impiden físicamente que el ojo alcance determinadas posiciones. Los síndromes restrictivos (como el síndrome de Duane o el síndrome de Brown) y las fracturas del suelo de la órbita con atrapamiento muscular entran en esta categoría. No hay déficit nervioso primario, pero el efecto final es el mismo: la desviación varía con la dirección de la mirada.

Clasificación de las formas inconcomitantes

Las formas inconcomitantes se subdividen según su origen en dos grandes grupos. Los estrabismos paralíticos o paréticos obedecen a una lesión neurogénica (supranuclear, nuclear o infranuclear) y producen limitación del movimiento del ojo en el campo de acción del músculo afectado. Pueden ser congénitos o adquiridos, y en el adulto obligan a descartar causas vasculares, inflamatorias, tumorales o traumáticas.

Los estrabismos restrictivos se caracterizan por una resistencia mecánica al movimiento. Un ejemplo muy conocido en la práctica pediátrica es el síndrome de Duane, en el que la inervación anómala del músculo recto lateral produce retracción del globo al intentar la aducción. La prueba de ducción forzada (tracción pasiva del ojo con una pinza) permite al oftalmólogo distinguir entre ambos mecanismos, algo con relevancia directa para decidir el abordaje.

Diferenciación con el estrabismo concomitante

En el estrabismo concomitante, la desviación es igual en todas las posiciones de la mirada. Los movimientos oculares suelen estar conservados y la causa reside generalmente en un desequilibrio del tono muscular sin lesión neural focal. Es la forma predominante en la infancia y se asocia con frecuencia a errores refractivos.

En la forma inconcomitante, la asimetría del ángulo es el rasgo cardinal. Suele provocar diplopía en el adulto (los niños desarrollan mecanismos de supresión cortical) y puede inducir un tortícolis compensador, ya que el paciente gira o inclina la cabeza para colocar los ojos en la posición de menor desviación. La existencia de tortícolis de causa ocular en un niño obliga siempre a investigar una inconcomitancia subyacente.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el término inconcomitante?

Del latín comitari, «acompañar», con el prefijo negativo in-. Describe una desviación que no mantiene un valor constante, sino que varía con la posición de la mirada. Las formas incomitante e inconcomitante se usan indistintamente en la literatura oftalmológica.

¿Es lo mismo estrabismo inconcomitante que estrabismo paralítico?

No exactamente. El estrabismo paralítico es el tipo más frecuente de estrabismo inconcomitante, pero no el único. Los estrabismos restrictivos (por fibrosis muscular, atrapamiento en fracturas orbitarias o anomalías congénitas como el síndrome de Duane) también son inconcomitantes sin que exista una parálisis nerviosa propiamente dicha.

¿Es más frecuente en niños o en adultos?

Depende de la causa. Los síndromes restrictivos congénitos se manifiestan desde la infancia. Las parálisis adquiridas de nervios craneales, en cambio, son más frecuentes en adultos, especialmente en pacientes con factores de riesgo vascular (diabetes, hipertensión) o tras traumatismos craneoencefálicos.

Referencias

1. Manual MSD (versión para profesionales). Estrabismo.
2. American Academy of Ophthalmology. Estrabismo infantil.
3. Pediatría Integral (SEPEAP). Ambliopía y estrabismo.
4. Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica (SEEOP). Estrabismo.