Estrabismo vertical

Qué es el estrabismo vertical

Mientras que las formas más conocidas de estrabismo (el convergente y el divergente) implican desviaciones en el plano horizontal, el estrabismo vertical afecta a la posición relativa de los ojos en altura. En la práctica clínica, se nombra convencionalmente por el ojo que se encuentra más alto: se habla de hipertropía derecha cuando el ojo derecho está elevado en relación con el izquierdo, con independencia de cuál de los dos sea el responsable del desequilibrio.

Las desviaciones verticales puras son poco frecuentes. Lo habitual es encontrarlas asociadas a un componente horizontal, configurando estrabismos mixtos. La identificación del componente vertical tiene relevancia directa en la planificación del abordaje, porque modificar solo la desviación horizontal puede dejar un residuo vertical que resulte igual de molesto para el paciente.

Musculatura implicada en la verticalidad ocular

Cuatro de los seis músculos extraoculares participan en los movimientos verticales del ojo. El recto superior y el oblicuo inferior actúan como elevadores; el recto inferior y el oblicuo superior, como depresores. La contribución de cada uno varía según la posición horizontal del ojo en la órbita, y esta particularidad biomecánica es la base del método de Parks, un esquema clínico que permite identificar qué músculo está afectado a partir de la posición en que la hipertropía es máxima.

El oblicuo superior merece atención especial. Es el músculo más largo y el de trayecto más complejo de toda la musculatura extraocular: atraviesa una polea cartilaginosa (la tróclea) antes de insertarse en el globo. Su campo de acción principal es la depresión en aducción, y su parálisis constituye la causa aislada más frecuente de estrabismo vertical. El nervio troclear (IV par craneal), que lo inerva, es el nervio craneal de recorrido intracraneal más largo, lo que lo hace especialmente vulnerable a los traumatismos.

Formas clínicas del estrabismo vertical

La parálisis del oblicuo superior es la variante más reconocible. En su forma congénita, puede pasar inadvertida durante años si el paciente compensa la desviación inclinando la cabeza sobre el hombro opuesto al ojo afectado (un tortícolis ocular que a veces se confunde con un problema cervical). Fotografías infantiles antiguas que muestran al paciente siempre con la cabeza inclinada hacia el mismo lado constituyen una pista retrospectiva frecuente en la consulta del estrabólogo.

La hiperacción del oblicuo inferior produce una elevación del ojo en aducción que se aprecia con claridad al explorar las posiciones diagnósticas de la mirada. Se gradúa de +1 a +4 según la intensidad de la sobreelevación. Puede ser primaria (sin paresia del antagonista) o secundaria a una paresia del oblicuo superior del mismo ojo, conforme a la ley de Hering de la correspondencia motora.

La desviación vertical disociada (DVD) es una entidad diferente, frecuente en pacientes con estrabismo convergente infantil. En la DVD, cualquiera de los dos ojos puede elevarse de forma espontánea al ser disociado, sin que exista una hipertropía fija del mismo ojo. No se ajusta al patrón clásico de hiperacción o paresia de un músculo concreto.

Síndromes alfabéticos

Los patrones en V y en A hacen referencia a variaciones de la desviación horizontal según el paciente mire hacia arriba o hacia abajo. En un patrón en V, la divergencia aumenta en la mirada superior y la convergencia aumenta en la mirada inferior (o viceversa en el patrón en A). Estos síndromes suelen asociarse a disfunciones de los músculos oblicuos y, cuando están presentes, se consideran un componente vertical que influye en la estrategia quirúrgica.

Preguntas frecuentes

¿El estrabismo vertical es frecuente?

Es menos prevalente que el horizontal. Las desviaciones verticales puras representan una proporción pequeña de todos los estrabismos, pero como componente asociado a una desviación horizontal su frecuencia aumenta considerablemente.

¿Por qué un niño con estrabismo vertical inclina la cabeza?

Para compensar la diferencia de altura entre los dos ojos y mantener la fusión binocular. Al inclinar la cabeza, el paciente coloca los ojos en una posición donde la desviación vertical es mínima y puede evitar la visión doble. Esta postura compensadora se denomina tortícolis ocular.

¿Es lo mismo hipertropía que hipotropía?

Son términos complementarios. La hipertropía designa la desviación del ojo que queda más alto; la hipotropía, la del que queda más bajo. En la práctica clínica se utiliza preferentemente el término hipertropía, especificando a qué ojo corresponde, porque toda hipertropía de un ojo equivale a una hipotropía del ojo contralateral.

Referencias

1. American Academy of Ophthalmology. Estrabismo infantil.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Estrabismo.
3. MedlinePlus (NIH). Trastornos de movimiento del ojo.
4. Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica (SEEOP). Estrabismo.