Estado crepuscular

Qué es el estado crepuscular

En la semiología neuropsiquiátrica, el estado crepuscular (en inglés, twilight state) designa un trastorno cualitativo de la conciencia en el que no se produce tanto una caída global del nivel de alerta como una constricción de aquello que el sujeto percibe y procesa. El nombre evoca la penumbra del crepúsculo: quien lo padece no está dormido ni plenamente despierto, sino sumido en una vigilia parcial donde solo un segmento muy estrecho de la realidad accede a la percepción consciente.

La expresión latina crepusculum (de creper, oscuro, incierto) pasó a la terminología psiquiátrica alemana del siglo XIX como Dämmerzustand, literalmente "estado de penumbra". Carl Westphal empleó el concepto hacia 1876 para describir episodios observados en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, y el término arraigó con rapidez en los tratados de la escuela germánica. Jaspers lo incluyó más tarde entre las alteraciones cualitativas de la conciencia junto a la obnubilación y el delirio. Es un concepto que no ha perdido vigencia.

Mecanismo y fisiopatología

El sustrato fisiológico varía según la causa, pero el denominador común es una disfunción transitoria de las redes corticales que integran la experiencia consciente, con preservación relativa de los circuitos subcorticales responsables de la conducta motora automatizada. En los estados crepusculares de origen epiléptico, la descarga eléctrica anómala afecta preferentemente a estructuras del lóbulo temporal mesial (hipocampo, amígdala) y, por extensión, a la corteza límbica; el resultado es un sujeto que puede caminar, manipular objetos o incluso articular frases, pero cuyo procesamiento consciente está interrumpido. El electroencefalograma durante estos episodios suele mostrar actividad lenta difusa o descargas rítmicas temporales, según se trate de un estado epiléptico parcial complejo o de un estado de ausencia prolongada.

Cuando el origen no es comicial, los mecanismos difieren. En las intoxicaciones por alcohol o por ciertos fármacos sedantes, la depresión cortical desigual genera un cuadro similar; en los trastornos disociativos, la hipótesis vigente apunta a una desconexión funcional (no estructural) entre los sistemas de integración del yo y la percepción del entorno.

Características clínicas del episodio

El inicio y el final son, por lo general, bruscos. La duración oscila desde minutos hasta varios días, con un rango habitual de pocas horas. Durante el episodio, la conducta del sujeto puede aparentar normalidad ante un observador no advertido: camina con propósito, evita obstáculos, realiza gestiones cotidianas. Solo una exploración atenta revela que la interacción con el entorno es superficial, que las respuestas verbales son estereotipadas o incoherentes y que no hay conciencia real de la situación.

Dos fenómenos clínicos merecen mención aparte. Los automatismos (movimientos repetitivos como chupeteo, manipulación de la ropa, deambulación sin rumbo) son frecuentes y pueden llegar a alcanzar una complejidad considerable; se han documentado pacientes que han emprendido viajes largos en este estado. Las impulsiones, por otro lado, son descargas conductuales súbitas, a veces violentas, que el sujeto no planifica ni controla, y que tienen especial relevancia en el ámbito médico-legal.

Tras la resolución, la amnesia del episodio es la regla. En algunos casos persiste un recuerdo fragmentario, comparable al de un sueño difuso, pero nunca una evocación completa y ordenada.

Contextos clínicos de aparición

Epilepsia. Es el contexto más estudiado. El estado crepuscular puede presentarse como manifestación de un estado epiléptico parcial complejo (lo que en la literatura anglosajona se denomina epileptic twilight state) o como fenómeno posictal tras una crisis epiléptica generalizada. En el primer caso, la descarga se mantiene activa durante el episodio; en el segundo, la disfunción es consecuencia del agotamiento neuronal posterior a la crisis.

Intoxicaciones. El alcohol, incluso en cantidades que en otro momento serían tolerables, puede desencadenar estados crepusculares en sujetos predispuestos. La llamada embriaguez patológica o idiosincrásica encaja en esta categoría: conducta desorganizada, agresividad y amnesia completa tras la ingesta de cantidades relativamente pequeñas. Otros tóxicos implicados incluyen los barbitúricos y algunas benzodiazepinas.

Traumatismos craneoencefálicos. En las fases de recuperación de un traumatismo craneoencefálico puede aparecer un período crepuscular transitorio, a veces confundido con un cuadro confusional agudo.

Trastornos disociativos e histeria. La psiquiatría clásica describió estados crepusculares de origen histérico (según la nomenclatura de la época), muchos de los cuales se reclasificarían hoy como trastornos disociativos. La frontera entre un estado crepuscular epiléptico y uno disociativo no siempre es fácil de trazar sin registro electroencefalográfico.

Diferenciación con otras alteraciones de la conciencia

El estado crepuscular se distingue del coma porque el sujeto mantiene actividad motora y cierta interacción con el medio; del estupor porque no necesita estímulos intensos para moverse; y de la obnubilación porque lo que predomina no es un descenso cuantitativo del nivel de alerta sino una alteración cualitativa, con constricción del campo de conciencia. Frente al delirio, la diferencia principal está en que el estado crepuscular no cursa necesariamente con la desorganización global del pensamiento ni con la agitación psicomotriz característica del cuadro confusional agudo, si bien pueden solaparse en la práctica.

El sonambulismo comparte algunos rasgos (conducta automática con amnesia posterior), pero se produce durante el sueño profundo, no durante la vigilia.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "crepuscular"?

Del latín crepusculum (penumbra, luz indecisa entre el día y la noche), a través del alemán Dämmerzustand. La metáfora alude a que la conciencia del sujeto no se apaga por completo, como ocurre en el coma, sino que queda en una zona intermedia, difusa, como la luz al anochecer. La psiquiatría germánica del siglo XIX acuñó el término y Westphal lo vinculó a la epilepsia hacia 1876.

¿Es lo mismo un estado crepuscular que un desmayo?

No. En un síncope (desmayo) hay pérdida completa y breve de la conciencia por caída del flujo cerebral; el sujeto cae al suelo y no realiza acciones. En el estado crepuscular la persona se mantiene en pie, puede caminar y ejecutar conductas que parecen deliberadas, pero sin conciencia real de lo que hace.

¿Puede una persona cometer actos violentos durante un estado crepuscular?

Sí, se han documentado casos de agresividad e incluso conductas delictivas durante episodios crepusculares, sobre todo en los de origen epiléptico o alcohólico. La ausencia de planificación, el carácter estereotipado de la acción y la amnesia posterior son datos que el perito médico-legal evalúa para determinar si hubo o no capacidad volitiva en el momento del hecho. Es uno de los escenarios clásicos de la psiquiatría forense.

¿Cuánto dura un episodio crepuscular?

La mayoría se resuelven en horas. En la literatura se han descrito episodios de hasta varios días, sobre todo los asociados a estados epilépticos parciales complejos, pero son poco frecuentes. Lo habitual es que no sobrepase las 24 horas.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Disminución del estado de conciencia. Biblioteca Nacional de Medicina.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Estado vegetativo y estado mínimamente consciente.
3. Martínez DR. La clasificación de los trastornos de la conciencia. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2019.
4. Villarejo Ramos A, Moya Corral P. Estado crepuscular y delito. A propósito de un caso. Cuadernos de Medicina Forense.