Estupor

Qué es el estupor

Desde el punto de vista etimológico, el vocablo procede del latín stupor, stuporis, que significaba entumecimiento, insensibilidad, pasmo. En la lengua clásica se aplicaba tanto al embotamiento físico provocado por el frío como al asombro que paraliza la voluntad. La medicina adoptó el término para nombrar un grado de depresión de la conciencia en el que las funciones cognitivas superiores quedan prácticamente abolidas mientras se conserva una reactividad residual ante estímulos nociceptivos.

Conviene precisar que la palabra no describe una enfermedad sino un signo clínico: un dato observable que indica que algo está comprometiendo la función cerebral de manera grave. Identificar el estupor no equivale a conocer su origen; es el punto de partida para buscar la causa que lo produce.

Lugar del estupor en la escala de conciencia

Los textos clásicos de neurología ordenan los niveles de conciencia de menor a mayor gravedad en una secuencia que incluye vigilia, somnolencia (u obnubilación), estupor y coma. Cada escalón supone una pérdida creciente de reactividad: en la somnolencia el paciente se despierta con estímulos leves y responde de forma coherente; en el estupor, solo los estímulos intensos consiguen una respuesta, casi siempre incompleta; en el coma, ningún estímulo externo logra despertar al sujeto.

Esta gradación, aunque didáctica, tiene un inconveniente reconocido: la frontera entre un estadio y otro es borrosa, y dos observadores pueden discrepar al clasificar al mismo paciente. Por eso, en la práctica hospitalaria se prefiere la Escala de Coma de Glasgow, que cuantifica la respuesta ocular, verbal y motora con puntuaciones numéricas. Una puntuación de Glasgow entre 5 y 8 suele corresponder a lo que los textos denominan estupor, aunque la correlación no es exacta.

Bases fisiológicas de la vigilancia

Mantenerse despierto y consciente del entorno depende del sistema reticular activador ascendente (SRAA), un conjunto de núcleos situados en el tronco del encéfalo (mesencéfalo y puente) que envía proyecciones excitadoras hacia el tálamo y la corteza cerebral. Si esas proyecciones se interrumpen, por una lesión estructural del tronco o por una disfunción metabólica difusa que afecte a la corteza de ambos hemisferios, el nivel de conciencia cae.

No es necesario destruir todo el SRAA para producir estupor. Basta con que la activación cortical se reduzca lo suficiente como para que el sujeto pierda la capacidad de mantener la vigilia espontánea. Un dato relevante: las lesiones que afectan a un solo hemisferio rara vez producen estupor salvo que generen edema o herniación que comprima el tronco contralateral. El estupor bilateral suele apuntar a causa metabólica, tóxica o a una lesión del propio tronco encefálico.

Principales causas

Causas estructurales. Accidentes cerebrovasculares extensos, hemorragias intracerebrales, tumores que comprimen el tronco, hematomas subdurales o epidurales voluminosos y traumatismos craneoencefálicos graves pueden deprimir la conciencia hasta el nivel de estupor. En estos casos suele haber focalidad neurológica asociada (asimetría pupilar, paresia de un hemicuerpo) que orienta la localización.

Las causas metabólicas y tóxicas constituyen el otro gran grupo. La hipoglucemia grave, la insuficiencia hepática avanzada (encefalopatía hepática), la uremia, la hipoxia prolongada, la hiponatremia severa o la intoxicación por opiáceos, benzodiazepinas o alcohol pueden sumergir al paciente en estupor sin que exista una lesión cerebral visible en la imagen. Aquí la clave diagnóstica suele ser analítica, no radiológica.

Existe también un estupor de origen psiquiátrico, menos frecuente pero clínicamente reconocido. El estupor catatónico, asociado a la esquizofrenia o a trastornos afectivos graves, cursa con inmovilidad, mutismo y, en ocasiones, rigidez cérea (el paciente mantiene la postura en que se le coloca). El estupor disociativo (antes llamado histérico) es otra posibilidad, aunque obliga a descartar meticulosamente todas las causas orgánicas antes de aceptar esa conclusión.

Diferenciación con otros estados de conciencia alterada

El estupor puede confundirse con otras situaciones clínicas que también cursan con inmovilidad y falta de respuesta. El mutismo acinético, por ejemplo, se observa en pacientes con lesiones frontales mediales bilaterales: permanecen despiertos (ojos abiertos, ciclo sueño-vigilia conservado) pero no hablan ni se mueven espontáneamente. En esos casos la conciencia no está abolida sino desconectada de la acción motora.

Otra entidad que conviene distinguir es el delirio (o delirium), una alteración de la conciencia con predominio de confusión y agitación, no de hipoactividad. Puede haber formas hipoactivas de delirium que simulen estupor, pero en ellas suelen detectarse fluctuaciones rápidas en el nivel de atención y contenidos anómalos del pensamiento que el estupor verdadero no presenta.

La catatonia merece mención aparte. Es un síndrome motor que puede acompañarse de estupor, pero incluye rasgos propios: catalepsia, negativismo, ecolalia, ecopraxia. No todo estupor catatónico es psiquiátrico; lesiones del lóbulo frontal o del diencéfalo pueden producir un cuadro idéntico.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra estupor?

Del latín stupor, stuporis, que significaba entumecimiento o insensibilidad. La raíz indoeuropea (s)tup- se vincula con la idea de golpe o conmoción, de donde también deriva «estupefacto» (paralizado por la sorpresa). En medicina, el sentido se acotó al estado de conciencia gravemente deprimida con reactividad residual a estímulos potentes.

¿Es lo mismo estupor que coma?

No. La diferencia reside en la posibilidad de despertar al paciente. En el estupor, un estímulo doloroso sostenido consigue algún tipo de respuesta; en el coma, no. Clínicamente, el matiz puede resultar sutil, pero tiene implicaciones pronósticas: en general, el coma indica un compromiso neurológico más profundo.

¿El estupor siempre tiene una causa neurológica?

No siempre. Las causas metabólicas (hipoglucemia, fallo hepático, intoxicaciones) son al menos tan frecuentes como las lesiones cerebrales directas. Y existe un grupo, menor pero real, de estupores de origen psiquiátrico, especialmente el catatónico.

¿Cómo se mide la profundidad del estupor?

En la práctica clínica habitual se emplea la Escala de Coma de Glasgow, que puntúa la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora del paciente. Puntuaciones entre 5 y 8 corresponden aproximadamente al rango del estupor, aunque la escala no fue diseñada para este fin específico sino para cuantificar de forma reproducible el nivel de conciencia tras un traumatismo craneal. Existen otras escalas, como la FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), desarrollada para suplir algunas limitaciones de la de Glasgow en pacientes intubados.

Referencias

1. MedlinePlus. Disminución del estado de conciencia.
2. Manual MSD (versión para público general). Estupor y coma.
3. MedlinePlus. Coma.
4. Real Academia Española. Estupor. Diccionario de la lengua española (23.ª ed.).