Apnea central

Qué es la apnea central

Mientras que en la apnea obstructiva persiste el esfuerzo del diafragma y de la musculatura intercostal contra una faringe colapsada, en la apnea central ese esfuerzo simplemente no se produce. Los núcleos del bulbo raquídeo y la protuberancia, que normalmente generan de forma autónoma el patrón rítmico inspiración-espiración, dejan de emitir la orden motora. El resultado es la ausencia simultánea de flujo aéreo y de movimientos toraco-abdominales, un dato que la polisomnografía registra con claridad.

El adjetivo «central» alude al sistema nervioso central como origen del problema. Procede del latín centralis, derivado de centrum (y este del griego κέντρον, kéntron, «punto fijo», «aguijón»). En la terminología médica del sueño, se usa para oponer este mecanismo al periférico, propio de la obstrucción de la vía aérea superior.

Fisiología del impulso ventilatorio y su interrupción

El centro respiratorio ajusta la ventilación segundo a segundo en función de la información que recibe de los quimiorreceptores. Los quimiorreceptores centrales, situados en la superficie ventral del bulbo, responden a variaciones de la presión parcial de CO₂ en el líquido cefalorraquídeo; los periféricos, ubicados principalmente en los cuerpos carotídeos, detectan la caída de O₂ y los ascensos bruscos de CO₂ en sangre arterial.

En la apnea central, el circuito de retroalimentación entre quimiorreceptores y centro generador de ritmo se desestabiliza. Un concepto útil para entender por qué es el de ganancia del bucle (loop gain en la literatura anglosajona): cuando la sensibilidad del sistema al CO₂ es excesiva, cualquier pequeña hiperventilación hace caer la presión de CO₂ por debajo del umbral apneico, los quimiorreceptores interpretan que no es necesario respirar y la ventilación cesa. El CO₂ se acumula entonces hasta que la señal reaparece y se inicia una nueva fase de hiperpnea compensadora, lo que da lugar a un ciclo oscilante que puede repetirse durante horas.

Ese patrón cíclico es particularmente visible en la respiración de Cheyne-Stokes, donde se alternan fases de ventilación creciente y decreciente separadas por períodos de apnea completa.

Formas clínicas principales

Apnea central idiopática. No se identifica ninguna enfermedad subyacente. El paciente presenta apneas durante el sueño sin causa cardíaca, neurológica ni farmacológica demostrable. Es poco frecuente.

Apnea central asociada a insuficiencia cardíaca. Constituye la forma más estudiada. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, el aumento del tiempo circulatorio entre el pulmón y los quimiorreceptores carotídeos amplifica la inestabilidad del bucle ventilatorio. Muchos de estos pacientes presentan respiración de Cheyne-Stokes durante el sueño ligero (fases N1 y N2), que tiende a atenuarse en el sueño REM porque en esa fase la ventilación depende menos del control químico.

Apnea central inducida por opiáceos. Los fármacos opioides deprimen directamente la respuesta de los centros respiratorios al CO₂. El patrón polisomnográfico difiere del anterior: las apneas centrales coexisten con frecuencia con respiración irregular atáxica, sin la oscilación rítmica de la respiración de Cheyne-Stokes. La magnitud del efecto depende de la dosis, de la tolerancia individual del paciente y de si se asocian otros depresores del sistema nervioso central.

Apnea central de la altitud. A partir de los 2 500 metros sobre el nivel del mar, la hipoxia hipobárica estimula intensamente los quimiorreceptores periféricos, provoca hiperventilación refleja y arrastra el CO₂ por debajo del umbral apneico. Montañistas y excursionistas de alta montaña experimentan con frecuencia apneas centrales durante las primeras noches de aclimatación, un fenómeno que tiende a resolverse a medida que el organismo ajusta sus umbrales ventilatorios.

Síndrome de hipoventilación central congénita. Conocido históricamente como «maldición de Ondina», se debe a mutaciones del gen PHOX2B que alteran de forma permanente los quimiorreceptores centrales. Los pacientes, la mayoría diagnosticados en la época neonatal, conservan una ventilación aceptable en vigilia pero presentan hipoventilación grave y apneas centrales durante el sueño. Es una enfermedad rara, con prevalencia estimada en torno a 1 por cada 200 000 nacidos vivos.

Diferenciación con la apnea obstructiva

Lo que separa ambas formas es la presencia o ausencia de esfuerzo respiratorio durante la pausa. En la apnea obstructiva se observan movimientos torácicos y abdominales (a veces paradójicos, con el tórax y el abdomen moviéndose en direcciones opuestas), mientras que en la central las bandas de esfuerzo permanecen planas. En la práctica, muchos pacientes presentan eventos mixtos: la apnea comienza con una fase central, sin esfuerzo, y se transforma en obstructiva cuando el impulso ventilatorio reaparece pero la faringe sigue colapsada. La coexistencia de ambos tipos en un mismo registro es habitual y complica la clasificación.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama «central» a esta forma de apnea?

Porque el problema se origina en el sistema nervioso central, concretamente en los núcleos del tronco encefálico que generan el ritmo respiratorio. El término opone esta forma a la obstructiva, cuyo origen es periférico (un bloqueo mecánico de la vía aérea).

¿Es frecuente la apnea central?

Bastante menos que la obstructiva. Se estima que afecta aproximadamente al 0,9 % de la población general. Su prevalencia sube considerablemente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, donde puede alcanzar cifras del 25 al 40 % según las series.

¿Qué relación tiene con la respiración de Cheyne-Stokes?

Estrecha. La respiración de Cheyne-Stokes es, de hecho, un subtipo de apnea central. El patrón consiste en oscilaciones cíclicas de la ventilación, con fases de hiperpnea progresiva seguidas de fases de apnea completa, y se considera una manifestación de inestabilidad del control químico de la respiración. No todo episodio de apnea central cursa con este patrón, pero cuando aparece la respiración de Cheyne-Stokes, las pausas respiratorias que la componen son invariablemente centrales.

¿Es lo mismo apnea central que apnea del sueño?

No exactamente. La apnea del sueño, tal como se utiliza coloquialmente, suele referirse al síndrome de apneas obstructivas del sueño, que es con diferencia el tipo más frecuente. La apnea central del sueño constituye una entidad distinta, con mecanismos, causas y abordaje diferentes. Pueden coexistir en un mismo paciente.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Apnea central del sueño.
2. Mayo Clinic. Apnea central del sueño: síntomas y causas.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Apnea del sueño central.
4. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Síndrome de apnea de sueño.