Angioedema

Qué es el angioedema

El angioedema consiste en una tumefacción rápida, bien delimitada, que se localiza en planos más profundos que los habones característicos de la urticaria. Mientras que la urticaria se manifiesta en la epidermis y la dermis superficial, el angioedema compromete la dermis reticular profunda y el tejido subcutáneo o submucoso. La hinchazón suele ser asimétrica, no deja fóvea a la presión y tiende a resolverse en un plazo que oscila entre unas horas y dos o tres días.

Procede la voz del griego ἀγγεῖον (angeîon, «vaso») y οἴδημα (oídēma, «hinchazón»); su significado literal es «hinchazón vascular». Durante buena parte del siglo XIX y la primera mitad del XX se utilizó preferentemente la denominación edema angioneurótico, acuñada por el internista alemán Heinrich Irenaeus Quincke en 1882. Quincke describió varios casos de edema agudo circunscrito que afectaban a dos generaciones de una misma familia y los atribuyó erróneamente a una disfunción del sistema nervioso vasomotor, de ahí el componente «neurótico» del nombre. Solo en 1963, cuando Virginia Donaldson e Evan Evans demostraron que la forma hereditaria se debía a la ausencia del inhibidor sérico del primer componente del complemento (C1-INH), se abandonó progresivamente la hipótesis neurógena y el término «angioedema» fue desplazando al epónimo anterior.

Mecanismo vascular y mediadores implicados

Independientemente de la causa, el angioedema comparte un paso final común: la apertura de las uniones intercelulares del endotelio vascular, que deja escapar plasma hacia el compartimento intersticial. Lo que varía entre las distintas formas es el mediador que dispara esa apertura.

En las formas mediadas por mastocitos, la degranulación libera histamina, prostaglandinas y leucotrienos, que actúan sobre los receptores H1 del endotelio y producen vasodilatación con aumento rápido de la permeabilidad capilar. Estos episodios suelen acompañarse de urticaria y prurito porque los mismos mediadores afectan también a la dermis superficial. La liberación mastocitaria puede estar desencadenada por una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE (alérgenos alimentarios, veneno de himenópteros, fármacos) o por mecanismos no inmunológicos.

Existe otro grupo de angioedemas en el que el mediador principal es la bradicinina, un péptido vasoactivo de nueve aminoácidos que actúa sobre los receptores B2 del endotelio. La bradicinina aumenta la permeabilidad vascular con una potencia notable, pero no activa mastocitos ni produce liberación de histamina. Eso explica por qué en estos casos el paciente no presenta urticaria ni prurito, y por qué los antihistamínicos resultan ineficaces. El angioedema hereditario por déficit de C1-INH y el angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pertenecen a este segundo grupo.

Clasificación según el mediador

Angioedema histaminérgico (mediado por mastocitos). Representa más del 90 % de los episodios agudos. Puede ser alérgico, cuando la degranulación mastocitaria está mediada por inmunoglobulinas de clase E, o no alérgico, cuando obedece a estímulos físicos (frío, presión, vibración), fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos por mecanismo no inmunológico, o simplemente a una causa que no llega a identificarse. En la práctica clínica, la forma idiopática es frecuente: en muchos pacientes no se logra determinar el desencadenante.

Angioedema bradiquinínico. Aquí la permeabilidad vascular aumenta por acumulación de bradicinina, bien porque se produce en exceso, bien porque se degrada con lentitud. El déficit hereditario de C1-INH (angioedema hereditario, con una prevalencia estimada en torno a 1 por cada 50 000 personas) es la causa genética más conocida. Se transmite con patrón autosómico dominante, aunque hasta un 25 % de los casos obedecen a mutaciones de novo, sin antecedentes familiares. Existen tres tipos clásicos: el tipo I, con niveles séricos bajos de C1-INH; el tipo II, con niveles normales pero función deficiente de la proteína; y formas más raras, descritas a partir de 2000, con C1-INH normal y mutaciones en genes como el del factor XII de la coagulación o el del plasminógeno.

Se reconoce también un angioedema adquirido por consumo acelerado de C1-INH, asociado a trastornos linfoproliferativos o autoinmunitarios, y el angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, que bloquean la degradación de bradicinina al inhibir la cininasa II.

Diferenciación con la urticaria

Angioedema y urticaria comparten mediadores y a menudo coexisten, pero afectan a planos tisulares distintos. La urticaria se manifiesta como habones superficiales, eritematosos, pruriginosos, que migran y suelen desaparecer en menos de 24 horas. El angioedema compromete tejidos más profundos, es habitualmente menos pruriginoso (o directamente no pica), puede resultar doloroso por la distensión tisular y tarda más en resolverse.

Cuando aparecen juntos, la causa suele ser histaminérgica. El dato de alarma que los separa es precisamente la ausencia de urticaria acompañante: un angioedema sin habones, recurrente y sin desencadenante alérgico claro obliga a considerar una causa bradiquinínica, ya sea hereditaria o adquirida. Esta distinción condiciona por completo el enfoque, porque los mediadores implicados son diferentes.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra angioedema?

Del griego ἀγγεῖον (angeîon, «vaso sanguíneo») y οἴδημα (oídēma, «hinchazón»). Su sentido literal es «hinchazón de origen vascular». El término fue introducido por Strübing en 1885, tres años después de que Heinrich Quincke describiera el cuadro con el nombre de «edema angioneurótico», una denominación que asumía, incorrectamente, un origen nervioso.

¿Es lo mismo angioedema que edema de Quincke?

Sí. Angioedema, edema angioneurótico y edema de Quincke son nombres distintos para el mismo fenómeno. «Edema de Quincke» es el epónimo histórico, que se sigue usando en algunos países; «edema angioneurótico» fue el primer nombre técnico, hoy considerado inadecuado porque la causa no es neurológica; y «angioedema» es la denominación preferida en la literatura médica actual.

¿El angioedema siempre tiene origen alérgico?

No. La alergia mediada por IgE explica solo una parte de los casos. El angioedema puede deberse también a mecanismos bradiquinínicos (angioedema hereditario, angioedema adquirido por déficit de C1-INH, angioedema por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), a reacciones pseudoalérgicas sin mediación de IgE, o aparecer sin causa identificable. Un porcentaje considerable de episodios queda clasificado como idiopático.

¿Se puede heredar la predisposición al angioedema?

Depende del tipo. El angioedema hereditario por déficit de C1-INH se transmite con herencia autosómica dominante: cada hijo de una persona afectada tiene aproximadamente un 50 % de probabilidades de heredar la mutación. La prevalencia se estima en torno a 1 caso por cada 50 000 personas, y el retraso diagnóstico puede alcanzar más de una década, porque los episodios se confunden con frecuencia con cuadros alérgicos o abdominales de otra naturaleza. Las formas histaminérgicas, en cambio, no siguen un patrón hereditario mendeliano, aunque la predisposición atópica general sí tiene componente genético.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Angioedema. Enciclopedia médica.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Angioedema.
3. Mayo Clinic. Urticaria y angioedema.
4. MedlinePlus en español. Angioedema hereditario. Enciclopedia médica.