Edema angioneurótico

Qué es el edema angioneurótico

Como término, "edema angioneurótico" combina el vocabulario clásico del hinchazón (οἴδημα, oídēma, del griego, "tumefacción blanda") con dos raíces que describen la teoría patogénica que se manejaba a finales del siglo XIX. "Angio" viene del griego ἀγγεῖον (angeîon), "vaso", y "neurótico" alude al sistema nervioso: se creía que la hinchazón era consecuencia de una alteración vasomotora regulada por una vía neurógena, una angioneurosis. La comprensión posterior de los mecanismos moleculares desmontó esa hipótesis, pero el nombre se mantuvo por inercia terminológica durante décadas.

El fenómeno físico consiste en un aumento súbito de la permeabilidad de los pequeños vasos, con extravasación de plasma hacia el tejido intersticial de capas profundas. En la urticaria la hinchazón afecta a la dermis superficial y produce pápulas pruriginosas bien delimitadas; en el angioedema el edema es más profundo, la piel de encima puede parecer casi normal y la sensación no suele ser de picor sino de tensión o dolor sordo. Los sitios de aparición típicos son los párpados, los labios, la lengua, los genitales y las extremidades, aunque puede localizarse en cualquier zona con tejido submucoso laxo.

Mecanismos: histamina y bradicinina

La distinción fisiopatológica más útil separa los angioedemas en dos grandes grupos según el mediador dominante. En el angioedema histamínico, la extravasación se debe a la liberación de mediadores del mastocito: histamina, leucotrienos, prostaglandinas. La reacción suele acompañarse de urticaria y prurito, aparece en minutos y responde a antihistamínicos y corticoides. Es la forma que se ve en las alergias alimentarias, a fármacos, a picaduras de insectos, y también en las reacciones anafilácticas graves.

En el angioedema bradicinínico, el mediador responsable es la bradiquinina, un péptido vasoactivo que actúa sobre el receptor B2 del endotelio y aumenta drásticamente la permeabilidad de la pared vascular. No hay componente urticarial ni prurito, la hinchazón se instaura de forma más lenta y no responde a antihistamínicos ni a corticoides. En este grupo están el angioedema hereditario por déficit o disfunción del inhibidor de C1 esterasa (identificado por Donaldson y Evans en 1963), el angioedema adquirido asociado a enfermedades linfoproliferativas y el angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), responsable de alrededor del 30% de los casos vistos en urgencias.

Existen también formas mixtas y formas de causa desconocida, sobre todo en el angioedema crónico de más de seis semanas de evolución, donde la etiología a menudo no llega a aclararse.

Del edema circumscriptum al angioedema moderno

Heinrich Irenaeus Quincke, internista alemán ejerciendo entonces en Kiel, publicó en 1882 el trabajo Über akutes umschriebenes Hautödem ("Sobre el edema cutáneo agudo circunscrito"), donde describía por primera vez de forma sistemática el cuadro clínico. Quincke insistía en dos rasgos que definen el cuadro: la aparición súbita, paroxística, y la localización preferente en cara, párpados y genitales.

Paul Strübing propuso en 1885 el nombre de "edema angioneurótico", influido por la idea entonces dominante de que muchas alteraciones cutáneas paroxísticas dependían de un descontrol vasomotor de origen nervioso. Sir William Osler reconoció en 1888 que algunos casos tenían un componente hereditario claro y acuñó la expresión "edema angioneurótico hereditario", que sobrevivió en la literatura hasta bien entrado el siglo XX. La caracterización del déficit de inhibidor de C1 esterasa por Donaldson y Evans en 1963 supuso el fin definitivo de la teoría neurovascular clásica: había un mecanismo bioquímico concreto que explicaba, al menos, una parte de los casos. Desde entonces la comunidad médica ha ido abandonando el término "angioneurótico" en favor del más neutro "angioedema", aunque en el uso clínico y en la literatura antigua el término histórico sigue vigente.

Diferenciación con entidades relacionadas

Urticaria. Comparte el mecanismo histamínico en muchos casos, pero la hinchazón es superficial (dermis papilar), produce pápulas pruriginosas bien delimitadas y de curso más fugaz. En la práctica, urticaria y angioedema histamínico coexisten con frecuencia; el angioedema bradicinínico, en cambio, cursa sin urticaria.

Shock anafiláctico. La anafilaxia grave puede incluir angioedema como manifestación, pero implica además compromiso sistémico (hipotensión, broncoespasmo, colapso circulatorio). La distinción no siempre es tajante: un angioedema laríngeo aislado y un shock anafiláctico completo son extremos de un mismo mecanismo mastocitario.

Edema por causas hidrostáticas u oncóticas. Los edemas de la insuficiencia cardíaca, hepática o renal se instauran de forma progresiva, son bilaterales y simétricos, dejan fóvea y responden a la lógica de las fuerzas de Starling. El angioedema es asimétrico, paroxístico y no depresible.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llamó "angioneurótico"?

Por la teoría vasomotora dominante en la medicina de finales del siglo XIX. Se pensaba que la hinchazón brusca era consecuencia de una alteración del control nervioso del calibre de los pequeños vasos, una angioneurosis. Paul Strübing acuñó el término en 1885. La identificación posterior de mediadores químicos concretos (histamina, bradicinina, sistema del complemento) invalidó la hipótesis, pero el nombre siguió en uso.

¿Es lo mismo edema angioneurótico que angioedema?

Sí. Son dos nombres para la misma entidad clínica. "Edema angioneurótico" es el término histórico; "angioedema" es la denominación actual, más neutra y sin la carga teórica del original. Muchos autores conservan "edema de Quincke" como epónimo, en homenaje al primer descriptor.

¿Cuál es la diferencia entre el angioedema histamínico y el bradicinínico?

Difieren en el mediador molecular y en las manifestaciones clínicas asociadas. El histamínico se debe a los mediadores del mastocito, cursa con urticaria y prurito, y se instaura en minutos. El bradicinínico depende de la bradiquinina, no cursa con urticaria ni prurito, y se instaura de forma más lenta. La distinción tiene implicaciones prácticas relevantes, sobre todo cuando la vía aérea está comprometida.

¿Qué papel tienen los IECA?

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina bloquean la enzima que también degrada la bradiquinina. En algunos pacientes ese bloqueo lleva a acumulación local de bradiquinina y a angioedema, sobre todo en cara y vía aérea superior. La aparición puede darse en las primeras semanas de exposición al fármaco o incluso años después. Suponen un porcentaje relevante de los angioedemas agudos vistos en urgencias.

¿Qué es el angioedema hereditario?

Es una enfermedad genética, de herencia autosómica dominante, causada por déficit cuantitativo (tipo I) o funcional (tipo II) del inhibidor de C1 esterasa, y en algunas formas por mutaciones en otros genes con niveles normales del inhibidor (tipo III). El resultado es una desregulación del sistema del complemento y de las quininas, con episodios recurrentes de angioedema, muchas veces con dolor abdominal por afectación de la pared intestinal. Fue caracterizado por Donaldson y Evans en 1963.

Referencias

1. Manual MSD versión para profesionales. Angioedema.
2. MedlinePlus enciclopedia médica. Angioedema.
3. Orphanet. Angioedema hereditario.
4. Kaplan AP, Joseph K. Clinical Reviews in Allergy and Immunology. The Story of Angioedema: from Quincke to Bradykinin.