Tirofiban

Qué es el tirofibán

Se clasifica dentro de los agentes antitrombóticos con código ATC B01AC17. Es un derivado sintético de la tirosina, no peptídico, diseñado para reproducir las propiedades geométricas y electrostáticas de la secuencia arginina-glicina-ácido aspártico (RGD) presente en el fibrinógeno. Al ocupar el sitio de unión RGD en el receptor GPIIb/IIIa de las plaquetas, impide que el fibrinógeno y el factor von Willebrand establezcan puentes interplaquetarios y formen un trombo.

Con un peso molecular de unos 495 daltons, es la más pequeña de las tres moléculas aprobadas para bloquear este receptor. Esa reducción de tamaño no es anecdótica: condiciona una cinética particular (rápido inicio de acción, semivida corta, eliminación predominantemente renal) que lo diferencia del abciximab, un fragmento de anticuerpo monoclonal casi cien veces mayor.

De la secuencia RGD a una molécula sintética

A finales de los años ochenta, la identificación de la secuencia RGD como motivo de reconocimiento entre el fibrinógeno y el receptor GPIIb/IIIa abrió una línea de investigación farmacológica intensa. Se sabía que bloquear esa unión detendría la agregación plaquetaria en su etapa final, independientemente del agonista que la hubiera desencadenado. Los primeros intentos usaron péptidos lineales que contenían la propia secuencia RGD, pero resultaron inestables y con semividas demasiado breves para ser útiles.

El enfoque que condujo al tirofibán fue distinto: en lugar de copiar la secuencia aminoacídica, los químicos sintetizaron una molécula no peptídica que reproducía la geometría espacial y la distribución de cargas de la secuencia RGD. Eso le otorgó mayor estabilidad metabólica que los péptidos y una especificidad elevada por el receptor GPIIb/IIIa, sin unirse de manera significativa a otras integrinas como la αvβ3.

Perfil farmacocinético

Tras la administración intravenosa, el tirofibán alcanza niveles plasmáticos eficaces en minutos. Su semivida es de unas dos horas. La unión al receptor es competitiva y reversible, lo que significa que al cesar la perfusión las plaquetas recuperan su capacidad de agregación en un plazo de cuatro a ocho horas. Ese margen temporal resulta más cómodo para el manejo perioperatorio que los días que puede tardar en recuperarse la función plaquetaria tras la administración de abciximab.

Alrededor del 65 % del fármaco se elimina por vía renal. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min, la perfusión debe ajustarse a la mitad. No genera inmunogenicidad, de modo que su readministración no entraña el riesgo de formación de anticuerpos descrito con los fragmentos de anticuerpo monoclonal quimérico.

Evidencia clínica y evolución del régimen de dosis

Los ensayos PRISM y PRISM-PLUS, publicados en 1998, establecieron la eficacia del tirofibán en pacientes con angina inestable e infarto sin elevación del ST. El PRISM-PLUS demostró una reducción del 32 % en el riesgo combinado de muerte, infarto e isquemia refractaria a 7 días cuando se administraba junto con heparina y ácido acetilsalicílico. El ensayo RESTORE evaluó su papel durante la angioplastia coronaria, con beneficios más evidentes en los primeros días.

Un momento importante en la historia del fármaco fue el ensayo TARGET (2001), la única comparación directa entre un inhibidor de molécula pequeña y el abciximab en pacientes con implantación de stent. El tirofibán mostró resultados inferiores a 30 días, lo que debilitó su posición competitiva. Sin embargo, análisis posteriores sugirieron que la dosis del bolo inicial era insuficiente. Desde entonces, regímenes con bolos más altos (25 mcg/kg) han demostrado una inhibición plaquetaria más rápida y sostenida, equiparable a la del abciximab en estudios observacionales.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa el nombre tirofibán?

El nombre procede de la denominación común internacional (DCI). El prefijo tiro- alude a su relación estructural con la tirosina, el aminoácido aromático que sirvió de punto de partida para el diseño de la molécula. El sufijo -fiban identifica a los inhibidores del receptor GPIIb/IIIa en la nomenclatura farmacológica (eptifibatida, lamifibán, etc.).

¿Es lo mismo que el abciximab?

No. Ambos bloquean el receptor GPIIb/IIIa, pero por mecanismos muy distintos. El abciximab es un fragmento de anticuerpo que se une de modo irreversible y reconoce también otros receptores. El tirofibán es una molécula sintética cien veces más pequeña, con unión competitiva reversible y sin capacidad inmunogénica. La función plaquetaria se normaliza en horas con el tirofibán; con el abciximab puede tardar días.

¿Se utiliza todavía en la práctica clínica?

Sí, aunque su uso ha disminuido con la llegada de los nuevos antiagregantes orales (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). Mantiene su indicación en pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo, especialmente cuando se contempla un intervencionismo coronario. Los regímenes con bolo alto han revitalizado en cierta medida su perfil clínico.

¿Puede provocar hemorragias graves?

Como todos los inhibidores GPIIb/IIIa, el tirofibán aumenta el riesgo hemorrágico. En los ensayos clínicos, la incidencia de hemorragias graves fue similar a la observada con heparina y ácido acetilsalicílico solos cuando se ajustó la dosis de heparina concomitante. La trombocitopenia es menos frecuente que con el abciximab, pero se monitoriza igualmente.

Referencias

1. Vademecum. Tirofibán (B01AC17): monografía de principio activo.
2. Capdevila C, Ferreiro JL. Diferencias en los mecanismos de acción de los nuevos antiagregantes. Rev Esp Cardiol Supl. 2014;14(A):3-8.
3. Sitges M, Bosch X, Sanz G. Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2000;53(3):422-439.
4. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Protocolos de tratamiento antiagregante: tipos de fármacos antiplaquetarios.