Punto gatillo

Qué es un punto gatillo

El punto gatillo, también llamado punto gatillo miofascial (PGM) o, en la literatura inglesa, trigger point, es un nódulo de pequeño tamaño localizado dentro del músculo esquelético, exquisitamente sensible a la presión, que se palpa como un punto de mayor consistencia dentro de una banda muscular más tensa que el tejido circundante. Lo distintivo —y lo que le da nombre— es que al ser estimulado dispara dolor a distancia, en una zona del cuerpo distinta del propio nódulo, siguiendo un patrón reproducible y específico para cada músculo.

El nombre es un calco del inglés trigger point, donde trigger significa "gatillo" o "disparador". La metáfora es la misma en ambos idiomas: igual que al accionar el gatillo de un arma el efecto se produce a distancia del dedo que lo aprieta, la estimulación de uno de estos puntos produce una respuesta dolorosa lejos del lugar de contacto. La palabra "gatillo" en español está documentada desde el siglo XV como diminutivo de "gato", aplicado a la pieza del arma de fuego que sujeta el percutor; el sentido figurado de "lo que al accionarse desencadena un efecto" pasó después al lenguaje médico.

Conviene situar el punto gatillo dentro de su categoría nosológica. No es una enfermedad por sí mismo, sino un signo clínico con sustrato anatómico definido —el nódulo palpable dentro de la banda tensa— que se considera la unidad mínima del cuadro más amplio conocido como síndrome miofascial. Un solo punto gatillo activo basta para producir dolor regional incapacitante; un mismo paciente puede albergar varios, en músculos distintos, contribuyendo cada uno con su patrón de dolor referido.

Janet Travell, David Simons y la consolidación del concepto

La existencia de "puntos sensibles" en la musculatura era ya conocida a finales del siglo XIX. Autores europeos como Strauss (1898), Cornelius (1903), Müller (1912) o Schade (1919) habían descrito zonas musculares dolorosas con dolor irradiado, bajo nombres dispares: nódulos miálgicos, miogelosis, fibrositis. Pero el concepto carecía de unidad clínica.

Fue la doctora Janet Travell, internista estadounidense, quien en un artículo de 1942 introdujo el término trigger point y, sobre todo, fijó la idea decisiva de que el dolor referido a distancia tiene un patrón propio para cada músculo. Travell, que llegó a ser médico personal del presidente John F. Kennedy y luego del presidente Lyndon B. Johnson, dedicó décadas a cartografiar esos patrones. La consolidación científica del campo llegó en 1983 con la publicación, junto al fisiatra David Simons, de Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, dos volúmenes que recogen los mapas de dolor referido músculo por músculo y que siguen siendo, en sus ediciones revisadas, la referencia clásica de la literatura.

Banda tensa muscular y mecanismo de la placa motora

Para entender qué es un punto gatillo hay que verlo dentro de su entorno: la banda tensa muscular. Cuando un músculo desarrolla un punto gatillo, un grupo de fibras musculares vecinas queda en contractura sostenida, sin llegar a contraerse el músculo entero. A la palpación, esa banda se nota como una cuerda más firme que el resto del vientre muscular; recorriéndola con el dedo perpendicular a las fibras, en algún punto se localiza un engrosamiento todavía más sensible: el nódulo. Esa es la geometría que el clínico explora.

El mecanismo fisiopatológico más aceptado, conocido como hipótesis integradora de Simons, sitúa el origen del problema en la placa motora —la unión mioneural entre el axón de la motoneurona y la fibra muscular—. Por una disfunción local de esa placa, se libera una cantidad excesiva de acetilcolina, lo que mantiene un grupo restringido de sarcómeras en estado de contractura permanente. Esa contractura sostenida, al impedir la relajación normal del tejido, comprime los capilares que la irrigan y genera isquemia local.

La isquemia, a su vez, dispara la liberación local de sustancias proinflamatorias y sensibilizadoras —bradicinina, sustancia P, prostaglandinas, serotonina, iones de potasio e hidrógeno—, que actúan sobre las terminaciones nerviosas locales aumentando su sensibilidad. El resultado es un círculo vicioso: la contractura genera isquemia, la isquemia genera dolor y sensibilización, y la sensibilización mantiene la contractura. Esto explica una característica clínica curiosa de los puntos gatillo: tienden a perpetuarse si no se aborda el factor que los originó (sobrecarga, postura, microtraumatismo repetido).

Tipos: activo, latente, central, satélite y secundario

Los puntos gatillo se clasifican atendiendo a dos criterios distintos: su comportamiento clínico y su relación con otros puntos.

Por su comportamiento clínico, un punto gatillo es activo cuando produce dolor de forma espontánea o con el movimiento habitual del músculo; es lo que lleva al paciente a consultar y reproduce de manera fiel su dolor cuando se palpa. Es latente cuando solo duele al presionarlo directamente y no produce dolor espontáneo; aun siendo "silencioso", limita el rango de movimiento y debilita el músculo afectado, y puede activarse por una sobrecarga aguda, frío o estrés. Los latentes son mucho más frecuentes que los activos —prácticamente cualquier adulto los porta en alguna región muscular—, y la transición de latente a activo es uno de los mecanismos por los que aparece dolor "sin causa aparente".

Por su relación con otros puntos, los puntos gatillo centrales son los que se localizan en el centro del vientre muscular, a la altura de la zona de mayor concentración de placas motoras; son los que se forman primero y los que vertebran el cuadro clínico. Los puntos gatillo satélites aparecen en músculos situados dentro del área de dolor referido de un punto central activo: el músculo satélite, sometido al bombardeo de aferencias dolorosas procedentes del primero, acaba desarrollando sus propios puntos. Y los puntos gatillo secundarios aparecen en músculos sinergistas o antagonistas que se sobrecargan al asumir la función de un músculo cuyo punto gatillo central ha alterado su mecánica. La consecuencia práctica de esta clasificación es importante: tratar solo el punto sintomático sin desactivar el central, que muchas veces está silente, lleva a que el dolor recidive.

El dolor referido y los mapas de Travell

El dolor referido es el rasgo clínico que mejor identifica al punto gatillo y, a la vez, el que más lo diferencia de otras causas de dolor muscular. Cuando se presiona un punto gatillo del trapecio superior, por ejemplo, el paciente refiere que el dolor sube por el lateral del cuello hasta la sien, la mandíbula o la región retroocular —una distribución que recuerda mucho a una cefalea tensional o a una migraña incipiente, pero que se reproduce de manera fidedigna apretando el músculo, no la cabeza—. Otro ejemplo clásico: un punto gatillo del infraespinoso produce dolor en la cara anterior del hombro y a lo largo del brazo, simulando una patología articular escapulohumeral.

El mecanismo neurofisiológico aceptado se basa en la convergencia de aferencias en el asta posterior medular: las fibras nociceptivas procedentes del músculo afectado y las procedentes de la zona donde se siente el dolor referido convergen en las mismas neuronas de segundo orden. El cerebro, que no recibe información sobre qué fibra periférica disparó cada potencial, interpreta la entrada masiva como dolor procedente de una región más amplia que el punto real. La nocicepción originada en el músculo se "proyecta" hacia el territorio cutáneo o profundo con el que comparte vía. Los mapas que Travell y Simons levantaron a lo largo de cuarenta años son, en esencia, el catálogo gráfico de esas convergencias, músculo por músculo.

Diferenciación con contractura, fibromialgia y otros cuadros próximos

El punto gatillo se confunde con frecuencia con varias entidades vecinas. La contractura muscular simple es una contracción mantenida del músculo entero o de gran parte de sus fibras, sin nódulo palpable, sin dolor referido a distancia y sin patrón reproducible: el músculo entero está duro y duele donde está. El punto gatillo, en cambio, es focal: el nódulo cabe debajo de la yema del dedo, y el dolor se proyecta lejos.

Con la fibromialgia la diferencia es importante porque ambos cuadros pueden coexistir en un mismo paciente, lo que enturbia el diagnóstico. La fibromialgia es un síndrome de dolor generalizado de mecanismo central, definido por puntos sensibles (tender points) repartidos de forma simétrica por todo el cuerpo; esos puntos sensibles no producen dolor referido, no se asientan sobre bandas tensas y no responden a las técnicas dirigidas al punto gatillo. El punto gatillo es regional, asimétrico, anatómicamente definido y reproduce dolor a distancia.

Con el dolor neuropático periférico —por atrapamiento o irritación de un nervio— el problema es que la distribución del dolor también se proyecta a distancia. La distinción clínica se basa en el carácter del dolor (urente, eléctrico, con parestesias en el neuropático; sordo y profundo en el miofascial), en los signos asociados (alteraciones sensitivas objetivables en el neuropático; ninguna en el miofascial puro) y en que la palpación del músculo reproduce el dolor referido en el punto gatillo, mientras que en el dolor neuropático lo hace la maniobra de tensión del nervio.

Mención aparte merecen dos términos con los que la palabra "gatillo" produce confusión, aunque designan cosas muy distintas. La zona gatillo en su acepción neurofarmacológica designa la zona gatillo quimiorreceptora del bulbo raquídeo, implicada en el reflejo del vómito; nada que ver con el músculo. Y el dedo en gatillo es una tenosinovitis estenosante de un tendón flexor de la mano, también ajena al concepto miofascial.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión "punto gatillo"?

Es un calco del inglés trigger point, donde trigger significa "gatillo, disparador". La metáfora es transparente: al apretar un gatillo, el efecto se produce lejos del dedo; al apretar uno de estos puntos en el músculo, el dolor se siente lejos de la presión. Janet Travell consagró el término en 1942.

¿Es lo mismo un punto gatillo que una contractura?

No. Una contractura es una contracción mantenida del músculo entero, sin nódulo palpable y con dolor localizado donde está el músculo. Un punto gatillo es un nódulo pequeño dentro de una banda tensa, que duele también a distancia siguiendo un patrón propio. Lo confuso es que muchas veces conviven: una contractura prolongada favorece la aparición de puntos gatillo dentro del músculo contraído.

¿Por qué duele en otro sitio si el problema está en el músculo?

Por la convergencia de las fibras del dolor en la médula espinal. Las aferencias dolorosas del músculo y las de la zona donde se siente el dolor referido confluyen en las mismas neuronas medulares, y el cerebro las interpreta como un dolor más extenso del que realmente hay. Es el mismo mecanismo por el que un infarto de miocardio puede doler en el brazo izquierdo: dolor visceral referido a la pared torácica.

¿Es lo mismo un punto gatillo que un punto sensible de la fibromialgia?

No, aunque a veces se confunden. Los puntos sensibles (tender points) de la fibromialgia son zonas dolorosas a la presión repartidas de forma simétrica por todo el cuerpo, sin nódulo palpable ni dolor referido. El punto gatillo es focal, asentado en una banda tensa, asimétrico y produce dolor a distancia con patrón reproducible. Un mismo paciente puede tener ambos.

¿Cómo se aborda un punto gatillo?

El abordaje es competencia de la fisioterapia y, cuando procede, de la unidad del dolor. Las técnicas conservadoras incluyen la terapia manual, los estiramientos analíticos del músculo afectado y la corrección de los factores perpetuadores (postura, sobrecarga, ergonomía). Entre las técnicas instrumentales se encuentra la punción seca, en la que se aplica una aguja filiforme directamente sobre el nódulo. La elección depende del músculo afectado, de la duración del cuadro y de la valoración individual.

Referencias

1. Mayo Clinic. Síndrome de dolor miofascial. Síntomas y causas.
2. Klasser GD. Síndrome del dolor miofascial temporomandibular. Manual MSD versión para profesionales.
3. Hernández Félix MF. Síndromes miofasciales. Reumatología Clínica, 2009; 5(Supl. 2):36-39.
4. Zuil Escobar JC, García del Pozo M, González Propin M. Modificaciones del umbral de dolor en un punto gatillo miofascial tras técnica de energía muscular. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 2010.