Punto gatillo

Qué es un punto gatillo

El punto gatillo, también llamado punto gatillo miofascial (PGM) o, en la literatura inglesa, trigger point, es un nódulo de pequeño tamaño localizado dentro del músculo esquelético, exquisitamente sensible a la presión, que se palpa como un punto de mayor consistencia dentro de una banda muscular más tensa que el tejido de alrededor. Lo distintivo, y lo que le da nombre, es que al estimularlo dispara dolor a distancia, en una zona del cuerpo distinta del propio nódulo, con un patrón reproducible y específico para cada músculo.

El nombre es un calco del inglés trigger point, donde trigger significa gatillo o disparador. La metáfora funciona igual en los dos idiomas: al accionar el gatillo de un arma, el efecto se produce lejos del dedo que lo aprieta; al estimular uno de estos puntos en el músculo, la respuesta dolorosa aparece lejos del lugar de contacto. La palabra "gatillo" está documentada en castellano desde el siglo XVI como diminutivo de "gato", aplicado primero a la pieza del arma de fuego que libera el percutor; de ahí pasó al lenguaje médico el sentido figurado de "lo que al accionarse desencadena un efecto en otro lugar".

Conviene situar el punto gatillo dentro de su categoría nosológica. No es una enfermedad por sí mismo. Es un signo clínico con sustrato anatómico definido (el nódulo palpable dentro de la banda tensa) que se considera la unidad mínima del cuadro más amplio conocido como síndrome miofascial. Un solo punto gatillo activo basta para producir dolor regional incapacitante, y un mismo paciente puede albergar varios, en músculos distintos, cada uno con su propio patrón de dolor referido.

Janet Travell, David Simons y la consolidación del concepto

La existencia de "puntos sensibles" en la musculatura ya se conocía a finales del siglo XIX. Autores europeos como Strauss (1898), Cornelius (1903), Müller (1912) o Schade (1919) habían descrito zonas musculares dolorosas con dolor irradiado, bajo nombres dispares: nódulos miálgicos, miogelosis, fibrositis. El concepto, sin embargo, carecía de unidad clínica.

Fue la doctora Janet Travell, internista estadounidense, quien en un artículo de 1942 introdujo el término trigger point y fijó la idea decisiva de que el dolor referido a distancia sigue un patrón propio para cada músculo. Travell llegó a ser médico personal del presidente John F. Kennedy y, después, del presidente Lyndon B. Johnson, y dedicó décadas a cartografiar esos patrones de dolor. La consolidación científica del campo llegó en 1983, con la publicación, junto al fisiatra David Simons, de Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, dos volúmenes que recogen los mapas de dolor referido músculo por músculo y que siguen siendo, en sus ediciones revisadas, la referencia clásica de la literatura.

Banda tensa muscular y mecanismo de la placa motora

Para entender el punto gatillo hay que verlo dentro de su entorno inmediato: la banda tensa muscular. Cuando un músculo desarrolla un punto gatillo, un grupo de fibras vecinas queda en contractura sostenida, sin que llegue a contraerse el músculo entero. A la palpación, esa banda se nota como una cuerda más firme que el resto del vientre muscular. Recorriéndola con el dedo, perpendicular a las fibras, en algún punto aparece un engrosamiento todavía más sensible: el nódulo. Esa es la geometría que explora el clínico.

El mecanismo fisiopatológico más aceptado, conocido como hipótesis integradora de Simons, sitúa el origen del problema en la placa motora, la unión mioneural entre el axón de la motoneurona y la fibra muscular. Por una disfunción local de esa placa se libera una cantidad excesiva de acetilcolina, lo que mantiene un grupo restringido de sarcómeras en estado de contractura permanente. Esa contractura sostenida comprime los capilares que irrigan la zona y genera isquemia local.

La isquemia dispara, a su vez, la liberación local de sustancias proinflamatorias y sensibilizadoras (bradicinina, sustancia P, prostaglandinas, serotonina, iones de potasio e hidrógeno) que aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas locales. El resultado es un círculo vicioso: la contractura genera isquemia, la isquemia genera dolor y sensibilización, y la sensibilización mantiene la contractura. De ahí una característica clínica curiosa de los puntos gatillo: tienden a perpetuarse si no se corrige el factor que los originó.

Tipos: activo, latente, central, satélite y secundario

Los puntos gatillo se clasifican según dos criterios distintos: su comportamiento clínico y su relación con otros puntos.

Por su comportamiento clínico, un punto gatillo es activo cuando produce dolor de forma espontánea o con el movimiento habitual del músculo; es el que lleva al paciente a consultar, y reproduce con fidelidad su dolor cuando se palpa. Es latente cuando solo duele al presionarlo directamente, sin dolor espontáneo. Aun siendo "silencioso", limita el rango de movimiento y debilita el músculo afectado, y puede activarse por una sobrecarga aguda, el frío o el estrés. Los latentes son mucho más frecuentes que los activos (prácticamente cualquier adulto los porta en alguna región muscular), y la transición de latente a activo es uno de los mecanismos por los que aparece dolor sin causa aparente.

Por su relación con otros puntos, los puntos gatillo centrales se localizan en el centro del vientre muscular, a la altura de la zona de mayor concentración de placas motoras; son los que se forman primero y los que vertebran el cuadro clínico. Los satélites aparecen en músculos situados dentro del área de dolor referido de un punto central activo, sometidos al bombardeo de aferencias dolorosas procedentes de aquel. Y los secundarios surgen en músculos sinergistas o antagonistas que se sobrecargan al asumir la función de un músculo cuya mecánica ha alterado un punto central. La consecuencia práctica de esta clasificación es importante: tratar solo el punto sintomático sin abordar el central, que muchas veces está silente, favorece que el dolor recidive.

El dolor referido y los mapas de Travell

El dolor referido es el rasgo clínico que mejor identifica al punto gatillo y, a la vez, el que más lo diferencia de otras causas de dolor muscular. Al presionar un punto gatillo del trapecio superior, por ejemplo, el paciente refiere que el dolor sube por el lateral del cuello hasta la sien, la mandíbula o la región retroocular, una distribución que recuerda a una cefalea tensional o a una migraña incipiente, pero que se reproduce con fidelidad al apretar el músculo, no la cabeza. Otro ejemplo clásico: un punto gatillo del infraespinoso produce dolor en la cara anterior del hombro y a lo largo del brazo, simulando una patología articular del hombro.

Detrás de este fenómeno está la convergencia de aferencias en el asta posterior medular, el mecanismo neurofisiológico más aceptado: las fibras nociceptivas procedentes del músculo afectado y las procedentes de la zona donde se siente el dolor referido convergen en las mismas neuronas de segundo orden. El cerebro no recibe información sobre qué fibra periférica disparó cada potencial, así que interpreta la entrada masiva como dolor procedente de una región más amplia que el punto real. La nocicepción originada en el músculo se proyecta hacia el territorio cutáneo o profundo con el que comparte vía nerviosa. Los mapas que Travell y Simons levantaron a lo largo de cuarenta años son, en esencia, el catálogo gráfico de esas convergencias, músculo por músculo.

Diferenciación con contractura, fibromialgia y otros cuadros próximos

El punto gatillo se confunde con frecuencia con varias entidades vecinas. La contractura muscular simple es una contracción mantenida del músculo entero, o de gran parte de sus fibras, sin nódulo palpable, sin dolor referido a distancia y sin patrón reproducible: el músculo entero está duro y duele donde está. El punto gatillo, en cambio, es focal. El nódulo cabe bajo la yema del dedo, y el dolor se proyecta lejos.

Con la fibromialgia la diferencia importa porque ambos cuadros pueden coexistir en un mismo paciente, lo que enturbia el diagnóstico. La fibromialgia es un síndrome de dolor generalizado de mecanismo central, definido por puntos sensibles repartidos de forma simétrica por todo el cuerpo; esos puntos no producen dolor referido, no se asientan sobre bandas tensas y no responden a las técnicas dirigidas al punto gatillo. Este último es regional, asimétrico, anatómicamente definido y reproduce dolor a distancia.

Con el dolor neuropático periférico, por atrapamiento o irritación de un nervio, el problema es que la distribución del dolor también se proyecta a distancia. La distinción se apoya en el carácter del dolor (urente, eléctrico, con hormigueo en el neuropático; sordo y profundo en el miofascial) y en que la palpación del músculo reproduce el dolor referido en el punto gatillo, mientras que en el dolor neuropático lo hace la maniobra de tensión del nervio.

Mención aparte merecen dos términos con los que la palabra "gatillo" genera confusión, aunque designan realidades muy distintas. La zona gatillo, en su acepción neurofarmacológica, designa la zona gatillo quimiorreceptora del bulbo raquídeo, implicada en el reflejo del vómito, sin relación con el músculo. Y el dedo en gatillo es una tenosinovitis estenosante de un tendón flexor de la mano, ajena también al concepto miofascial.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión "punto gatillo"?

Es un calco del inglés trigger point, donde trigger significa gatillo, disparador. La metáfora es transparente: al apretar un gatillo, el efecto se produce lejos del dedo; al apretar uno de estos puntos en el músculo, el dolor se siente lejos de la presión. Janet Travell consagró el término en un artículo de 1942.

¿Es lo mismo un punto gatillo que una contractura?

No. Una contractura es una contracción mantenida del músculo entero, sin nódulo palpable y con dolor localizado donde está el músculo. Un punto gatillo es un nódulo pequeño dentro de una banda tensa, que además duele a distancia siguiendo un patrón propio. Lo confuso es que muchas veces conviven: una contractura prolongada favorece la aparición de puntos gatillo dentro del propio músculo contraído.

¿Por qué duele en otro sitio si el problema está en el músculo?

Por la convergencia de las fibras del dolor en la médula espinal. Las aferencias dolorosas del músculo y las de la zona donde se siente el dolor referido confluyen en las mismas neuronas medulares, y el cerebro las interpreta como un dolor más extenso del que realmente existe. Es el mismo mecanismo por el que un infarto de miocardio puede doler en el brazo izquierdo.

¿Tienen relación los puntos gatillo con los puntos de acupuntura?

Guardan un parecido llamativo con los puntos de acupuntura, aunque son tradiciones que se desarrollaron por separado y con más de dos mil años de diferencia entre ellas. Un estudio de referencia publicado en 1977 por Melzack, Stillwell y Fox encontró una correspondencia anatómica prácticamente completa entre los puntos gatillo estudiados y los puntos clásicos de acupuntura para el dolor, y una correspondencia clínica en torno al 71 por ciento en el tratamiento de los síndromes dolorosos. Trabajos posteriores, con metodología de visualización anatómica más precisa, han situado esa correspondencia anatómica por encima del 90 por ciento. Se desconoce si ambas tradiciones describen, en realidad, un mismo fenómeno fisiológico observado desde dos culturas médicas distintas.

¿Es lo mismo un punto gatillo que un punto sensible de la fibromialgia?

No, aunque a veces se confunden. Los puntos sensibles de la fibromialgia son zonas dolorosas a la presión, repartidas de forma simétrica por todo el cuerpo, sin nódulo palpable ni dolor referido. El punto gatillo es focal, asentado en una banda tensa, asimétrico, y produce dolor a distancia con patrón reproducible. Un mismo paciente puede tener ambos cuadros a la vez.

Referencias

1. Mayo Clinic. Síndrome de dolor miofascial. Síntomas y causas.
2. Klasser GD. Síndrome del dolor miofascial temporomandibular. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Hernández Félix MF. Síndromes miofasciales. Reumatología Clínica, 2009.
4. Melzack R, Stillwell D, Fox E. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain, 1977 (referencia citada en estudio comparativo).