Estenosis mitral

Qué es la estenosis mitral

El adjetivo "mitral" deriva del latín mitra, la tiara episcopal, porque los anatomistas del Renacimiento observaron que las dos valvas de esta válvula, al desplegarse, recordaban vagamente la forma de una mitra. La voz estenosis procede del griego στένωσις (sténosis, "estrechamiento"). La expresión designa, por tanto, la reducción del orificio valvular que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo.

En condiciones normales, esa válvula se abre ampliamente durante la diástole ventricular y permite el llenado pasivo y activo del ventrículo sin generar diferencia apreciable de presión entre ambas cámaras. Cuando el orificio se reduce, la aurícula necesita generar una presión mayor para impulsar la sangre a través de una apertura más estrecha, y ese sobreesfuerzo acaba repercutiendo hacia atrás sobre la circulación pulmonar.

Fisiopatología del gradiente transmitral

Con un área valvular normal de 4 a 6 cm², la sangre fluye de aurícula a ventrículo sin resistencia significativa. Por debajo de 2 cm², la obstrucción ya es hemodinámicamente relevante: aparece un gradiente diastólico transmitral que eleva la presión auricular izquierda. Esa elevación se transmite a las venas pulmonares, después al lecho capilar pulmonar y, si persiste, al territorio arterial pulmonar, con desarrollo progresivo de hipertensión pulmonar. Con el tiempo, la sobrecarga de presión afecta también al ventrículo derecho.

Cuando el área desciende por debajo de 1 cm², la estenosis se considera grave. El gradiente medio puede superar los 10-12 mmHg en reposo, y aumenta de forma desproporcionada con el ejercicio o con la taquicardia, porque la diástole se acorta y queda menos tiempo para que la sangre atraviese la válvula. Este detalle explica por qué la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida descompensa con tanta facilidad a estos pacientes.

La fiebre reumática como origen predominante

La carditis reumática, secuela de la infección faríngea por estreptococo del grupo A, sigue siendo la etiología responsable de la gran mayoría de las estenosis mitrales a escala mundial. Existe un adagio clásico en la enseñanza médica que resume bien la selectividad de la enfermedad: "la fiebre reumática lame las articulaciones, pero muerde el corazón".

Tras el episodio agudo de carditis, que puede haber pasado inadvertido, transcurre un periodo de latencia de 10 a 20 años durante el cual la inflamación crónica produce retracción fibrosa de las valvas, fusión de las comisuras y engrosamiento del aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y músculos papilares). En fases avanzadas se añade la calcificación. Todo el proceso es lento, silencioso y, en los países desarrollados, cada vez menos frecuente gracias al uso generalizado de antibióticos frente a la faringoamigdalitis estreptocócica. En regiones con menor acceso sanitario la prevalencia sigue siendo alta.

Otras etiologías

Fuera del ámbito reumático, la calcificación degenerativa del anillo mitral puede producir estenosis mitral en ancianos, sobre todo en mujeres con enfermedad renal crónica o trastornos del metabolismo del calcio. La estenosis mitral congénita existe, pero es rara: representa aproximadamente un 0,5 % de las cardiopatías congénitas y suele aparecer asociada a otras malformaciones, como la válvula aórtica bicúspide o el síndrome de Shone. También se han descrito casos secundarios a endocarditis infecciosa, a mucopolisacaridosis y, muy raramente, al síndrome carcinoide con afectación del corazón izquierdo.

Clasificación según la gravedad

La gravedad de la estenosis mitral se estratifica en función del área valvular, el gradiente medio transmitral y la presión sistólica de la arteria pulmonar. Se habla de estenosis leve cuando el área supera los 1,5 cm², moderada entre 1 y 1,5 cm², y grave por debajo de 1 cm². En la práctica, estas cifras se correlacionan de forma imperfecta con la clínica, porque influyen también factores como la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y la distensibilidad de la aurícula izquierda. Una aurícula muy dilatada y distensible puede amortiguar la subida de presión durante bastante tiempo.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "mitral"?

Del latín mitra, la tiara o gorro ceremonial de los obispos. Los anatomistas renacentistas consideraron que las dos valvas de esta válvula, abiertas, se parecían a una mitra. El nombre ha perdurado a pesar de que la analogía visual dista de ser perfecta.

¿Es lo mismo estenosis mitral que insuficiencia mitral?

No. La insuficiencia mitral es el cierre incompleto de la válvula, que permite la regurgitación de sangre desde el ventrículo hacia la aurícula durante la sístole. La estenosis mitral es la apertura insuficiente durante la diástole. Ambas pueden coexistir en el mismo paciente (doble lesión mitral), sobre todo cuando la causa es reumática.

¿En qué países sigue siendo frecuente la estenosis mitral reumática?

En regiones del sur y sudeste asiático, del África subsahariana y de América Latina donde el acceso a antibióticos para la faringoamigdalitis estreptocócica es limitado. En Europa occidental y Norteamérica, la prevalencia ha descendido de forma notable en las últimas décadas, y los cardiólogos jóvenes ven menos casos que las generaciones anteriores.

¿Qué relación tiene con la fibrilación auricular?

Estrecha. La dilatación crónica de la aurícula izquierda, consecuencia de la sobrecarga de presión, predispone a la fibrilación auricular, que a su vez favorece la formación de trombos intracavitarios y el riesgo de embolia.

Referencias

1. MedlinePlus. Estenosis mitral. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Estenosis mitral.
3. Fundación Española del Corazón. Valvulopatía mitral.
4. Real Academia Española. Estenosis. Diccionario de la lengua española, 23.ª ed.