Escleritis

Qué es la escleritis

El término procede del griego σκληρός (sklērós, «duro, resistente») y del sufijo -itis, que designa inflamación. La esclerótica recibió ese nombre por su consistencia rígida y fibrosa; cuando ese tejido se inflama, el cuadro resultante es la escleritis. Hipócrates ya empleaba σκληρός para describir tejidos endurecidos, pero la aplicación específica al ojo se consolidó en la terminología anatómica moderna entre los siglos XVIII y XIX.

Se trata de un proceso inflamatorio que afecta a la esclera en todo su espesor, lo que la distingue de la epiescleritis, limitada a las capas más superficiales. La intensidad del dolor, que los pacientes suelen describir como profundo y constante (a veces con irradiación a la frente o a la arcada supraorbitaria), constituye uno de los rasgos que orientan al clínico. La incidencia poblacional se ha estimado en torno a 5 casos por cada 100.000 personas al año, con predominio en mujeres de 30 a 50 años.

Anatomía de la esclerótica y sustrato de la inflamación

La esclerótica envuelve aproximadamente las cuatro quintas partes del globo ocular, desde la inserción corneal (limbo esclerocorneal) hasta el canal óptico posterior. Está formada por haces de fibras de colágeno tipo I y tipo III embebidos en una matriz de proteoglucanos, y su vascularización depende en gran parte de la red de vasos epiesclerales y de las arterias ciliares. Esa relativa pobreza vascular tiene una consecuencia directa: cuando se establece una respuesta inmunitaria en el tejido escleral, la resolución del infiltrado inflamatorio resulta lenta, y el riesgo de necrosis o de adelgazamiento tisular aumenta en las formas más agresivas.

Entre la esclerótica y la conjuntiva bulbar se interpone la episclera, una capa de tejido conectivo laxo con vascularización más abundante. Distinguir si la inflamación se localiza en la episclera o en la esclera propiamente dicha condiciona tanto el pronóstico como la actitud clínica, porque la epiescleritis suele ser benigna y autolimitada mientras que la escleritis puede comprometer la integridad del globo ocular.

Clasificación de Watson y Hayreh

En 1976, Peter G. Watson y Sohan Singh Hayreh publicaron en el British Journal of Ophthalmology un sistema de clasificación que sigue vigente. Dividieron la escleritis en dos grandes grupos según la localización anatómica respecto a la inserción de los músculos rectos: escleritis anterior y escleritis posterior.

La forma anterior, que representa alrededor del 90 % de los casos, se subdivide a su vez en no necrosante (con variantes difusa y nodular) y necrosante. La escleritis necrosante anterior incluye una variante con inflamación activa y otra sin ella, conocida como escleromalacia perforante. La forma posterior, menos frecuente (entre el 2 % y el 12 % según las series), plantea un reto clínico considerable porque sus manifestaciones pueden confundirse con tumores intraoculares o con otras causas de engrosamiento de la pared ocular.

Esta clasificación ha demostrado utilidad pronóstica: los pacientes suelen mantenerse dentro de la misma categoría clínica a lo largo de la evolución de su enfermedad, y la forma necrosante se asocia con mayor frecuencia a complicaciones oculares y a enfermedades sistémicas de fondo.

Asociación con enfermedades autoinmunes

Cerca del 50 % de las personas que presentan escleritis padecen simultáneamente una enfermedad autoinmune o vasculítica sistémica. La artritis reumatoide es la más frecuente, pero también se ha documentado la asociación con lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nudosa, granulomatosis con poliangeítis (antigua enfermedad de Wegener) y policondritis recidivante. Un porcentaje menor, estimado entre el 4 % y el 10 % según distintas series, corresponde a escleritis de origen infeccioso (bacteriana, fúngica, vírica o parasitaria). El resto se considera idiopático.

Esa conexión con procesos sistémicos tiene relevancia práctica. No es raro que la escleritis sea la primera manifestación clínica de una enfermedad reumatológica aún no identificada, de modo que el hallazgo de una inflamación escleral obliga a un estudio inmunológico y reumatológico que, en ocasiones, permite la detección precoz de procesos potencialmente graves.

Diferenciación con la epiescleritis

La confusión entre escleritis y epiescleritis es frecuente porque ambas cursan con enrojecimiento ocular. Hay, sin embargo, diferencias claras. El dolor en la escleritis es profundo, sordo, persistente e interfiere con el sueño; en la epiescleritis resulta leve o incluso ausente. El tono de la hiperemia también difiere: la inflamación escleral tiende a producir un matiz violáceo que delata la congestión de vasos profundos, mientras que la epiescleritis muestra un rojo más superficial y brillante.

Existe una prueba sencilla que ayuda a la distinción. La instilación tópica de fenilefrina al 2,5 % blanquea los vasos conjuntivales y epiesclerales, pero no los vasos esclerales profundos. Si tras la instilación persiste una red vascular dilatada con tono violáceo, la sospecha de escleritis se refuerza. La epiescleritis, además, rara vez se asocia a enfermedades sistémicas graves ni compromete la agudeza visual, lo que contrasta con el perfil de la escleritis.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra escleritis?

Del griego σκληρός (sklērós), que significa «duro» o «resistente», combinado con el sufijo -itis, indicativo de inflamación. La esclerótica del ojo se llamó así por la dureza de su tejido fibroso, y la escleritis designa la inflamación de esa capa.

¿Es lo mismo escleritis que epiescleritis?

No. La epiescleritis afecta a la capa superficial que recubre la esclerótica (la episclera), suele ser leve y autolimitada, y provoca poca o ninguna molestia. La escleritis compromete la esclera en todo su espesor, causa dolor intenso y requiere con frecuencia un abordaje médico más amplio. La prueba de la fenilefrina tópica al 2,5 % permite orientar la distinción en la consulta.

¿La escleritis puede indicar una enfermedad en otro lugar del cuerpo?

Sí. Aproximadamente la mitad de las personas con escleritis tienen una enfermedad autoinmune o vasculítica de fondo. La artritis reumatoide es la más habitual, seguida del lupus eritematoso sistémico y de diversas vasculitis. Por eso el estudio de una escleritis incluye con frecuencia análisis inmunológicos y valoración reumatológica.

¿Se puede perder la visión por una escleritis?

Depende de la forma clínica. Las variantes no necrosantes (difusa, nodular) tienen buen pronóstico visual en la mayoría de los casos. La escleritis necrosante anterior y la escleritis posterior, en cambio, pueden provocar adelgazamiento escleral, perforación del globo ocular, desprendimiento de retina o glaucoma secundario, con riesgo real de pérdida de visión si no se controla la inflamación de forma eficaz.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Escleritis: MedlinePlus enciclopedia médica.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Escleritis.
3. American Academy of Ophthalmology. ¿Qué es la escleritis?.
4. Jacobs DS. Scleritis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.