Endoftalmitis

Qué es la endoftalmitis

El término procede del griego ἔνδον (éndon, «dentro»), ὀφθαλμός (ophthalmós, «ojo») y el sufijo -itis, que designa inflamación. Se refiere, por tanto, a un proceso inflamatorio que afecta al contenido del globo ocular sin extenderse a las capas externas (esclera y cápsula de Tenon). Esa distinción anatómica es lo que la separa de la panoftalmitis, en la que la inflamación alcanza todas las túnicas del ojo, incluida la pared escleral.

Desde el punto de vista clínico, la endoftalmitis se manifiesta con dolor ocular intenso, pérdida rápida de agudeza visual, enrojecimiento conjuntival marcado y, en muchos casos, presencia de hipopión (acumulación de material purulento en la cámara anterior). La turbidez del vítreo impide visualizar el fondo de ojo, lo cual complica la evaluación de la retina.

Clasificación según la vía de entrada

La clasificación más aceptada se basa en el mecanismo por el que los microorganismos acceden al interior del ojo.

Endoftalmitis exógena. Es la forma más habitual: los gérmenes penetran desde el exterior a través de una herida quirúrgica, un traumatismo abierto o una inyección intravítrea. La cirugía de catarata sigue siendo la causa individual más frecuente (se calcula una incidencia de entre 0,02 % y 0,2 % de las intervenciones), seguida de las inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos y de las vitrectomías.

Dentro de la exógena, el curso temporal permite distinguir formas agudas (aparición en los primeros días tras la cirugía, con cuadro florido), formas tardías o crónicas (semanas a meses después, con clínica más larvada y recidivante; véase endoftalmitis por gérmenes lentos) y formas asociadas a filtración quirúrgica (ampollas de drenaje para glaucoma).

Endoftalmitis endógena. Es mucho menos frecuente, entre el 2 % y el 8 % de todas las endoftalmitis según las series. Los microorganismos llegan al ojo por vía hematógena desde un foco de sepsis, una endocarditis, un absceso hepático, una infección urinaria o tras procedimientos dentales. El ojo derecho se afecta con más frecuencia que el izquierdo; se ha atribuido este hecho a que la arteria carótida derecha nace con un trayecto más directo desde el arco aórtico, lo que favorece la llegada de émbolos sépticos.

Formas no infecciosas

No toda inflamación intraocular postoperatoria implica infección. La endoftalmitis estéril designa cuadros inflamatorios en los que no se aíslan microorganismos. Se incluyen aquí la reacción tóxica del segmento anterior (conocida en la literatura inglesa como TASS), las reacciones a componentes del fármaco inyectado o a residuos de esterilización, y la endoftalmitis facoalérgica, una respuesta autoinmunitaria frente a proteínas del cristalino liberadas durante la cirugía o tras su rotura traumática.

Distinguir con rapidez una endoftalmitis estéril de una infecciosa condiciona por completo el abordaje terapéutico. La forma estéril suele aparecer en las primeras 24 a 48 horas postoperatorias, tiende a no empeorar de forma progresiva y responde a corticoterapia sin requerir antimicrobianos. La infecciosa, en cambio, progresa con rapidez y exige cobertura antibiótica o antifúngica inmediata.

Mecanismo de la invasión intraocular

El interior del ojo es un espacio inmunológicamente privilegiado. La barrera hematorretiniana y la barrera hematoacuosa limitan la entrada de células inmunitarias y de moléculas de gran tamaño, lo que crea un ambiente poco hostil para cualquier germen que logre penetrar. Una vez dentro, las bacterias encuentran en el humor vítreo un medio rico en ácido hialurónico y colágeno de tipo II que les permite proliferar con relativa facilidad antes de que la respuesta inmunitaria se organice de forma eficaz.

El daño tisular obedece a dos procesos simultáneos. Las toxinas bacterianas lesionan directamente la retina y el epitelio pigmentario; al mismo tiempo, la respuesta inflamatoria del huésped (infiltración masiva de neutrófilos, liberación de citocinas, activación del complemento) destruye tejido sano colateral. Resulta paradójico, pero buena parte de la destrucción retiniana se debe a la propia defensa del organismo.

Diferenciación con la panoftalmitis

En la endoftalmitis la inflamación se limita al contenido del globo ocular. Cuando se extiende a la esclera, la cápsula de Tenon y los tejidos orbitarios, el cuadro pasa a denominarse panoftalmitis. Esta progresión implica un pronóstico mucho peor, con riesgo de pérdida anatómica del ojo y, en algunos casos, extensión de la infección al sistema nervioso central a través de la vaina del nervio óptico. La distinción entre ambas entidades no siempre es sencilla en las fases iniciales, porque los signos orbitarios (proptosis, restricción de la motilidad ocular) pueden tardar en aparecer.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra endoftalmitis?

Del griego ἔνδον (éndon, «dentro»), ὀφθαλμός (ophthalmós, «ojo») y el sufijo -itis («inflamación»). Literalmente: inflamación del interior del ojo. El término aparece en la literatura médica anglosajona desde finales del siglo XIX, aunque las descripciones clínicas de infecciones intraoculares postoperatorias se documentan ya en los trabajos de Albrecht von Graefe en la década de 1860.

¿Es lo mismo endoftalmitis que panoftalmitis?

No. La endoftalmitis afecta al contenido interior del ojo. La panoftalmitis compromete además la pared escleral y los tejidos de la órbita. La segunda puede ser la evolución de una endoftalmitis no controlada.

¿Toda endoftalmitis es infecciosa?

No siempre. Existe la endoftalmitis estéril, en la que la inflamación no está causada por microorganismos sino por reacciones tóxicas o inmunitarias. El reto clínico reside en diferenciarla de la forma infecciosa, porque el manejo es muy diferente.

¿Con qué frecuencia aparece tras la cirugía de catarata?

La incidencia ha descendido con la incorporación de protocolos de profilaxis antibiótica perioperatoria. Las series actuales la sitúan entre 0,02 % y 0,2 % de las intervenciones de facoemulsificación. Es un porcentaje bajo, pero dado el enorme volumen de cirugías de catarata que se realizan cada año, el número absoluto de casos no es despreciable.

Referencias

1. Manual MSD (versión para profesionales). Endoftalmitis.
2. American Academy of Ophthalmology. ¿Qué es la endoftalmitis?.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Endophthalmitis. MedlinePlus.
4. Orphanet. Uveítis facoanafiláctica.