Diurético

Qué es un diurético

Se llama diurético a todo fármaco cuyo efecto principal es aumentar el volumen de orina eliminado, en general por reducción de la reabsorción tubular de sodio. La palabra procede del griego διουρητικός (diourētikós), derivado del verbo διουρέω (diouréō, orinar), y se documenta en el vocabulario médico occidental desde la antigüedad tardía, aunque referida entonces a plantas y bebidas con efecto observado sobre la producción de orina.

Desde el punto de vista farmacológico, la denominación no se limita a los medicamentos que inducen únicamente aumento de diuresis. Incluye todos aquellos cuyo efecto sobre el manejo renal de electrolitos y agua tiene aplicación clínica, aunque su acción principal sea la natriuresis (excreción de sodio). En la práctica clínica se recurre a ellos en situaciones muy distintas: retención hidrosalina de origen cardíaco, hepático o renal; hipertensión arterial; alteraciones específicas del calcio urinario; hipertensión intracraneal; y modulación del pH urinario.

Su clasificación nosológica es la de un grupo terapéutico. La Organización Mundial de la Salud los agrupa bajo el código ATC C03, con subgrupos que corresponden aproximadamente a la clasificación farmacológica clásica.

Cómo actúan sobre la nefrona

La nefrona reabsorbe alrededor del 99 % del sodio y del agua filtrados en el glomérulo. Cada segmento tubular emplea un juego distinto de transportadores para hacerlo, y cada grupo de diuréticos bloquea uno de esos transportadores.

La consecuencia inmediata es que el sodio no reabsorbido en el segmento diana llega a los segmentos siguientes. Parte se recupera aguas abajo; el resto llega a la orina, arrastra agua consigo y se elimina. Esta es la lógica que explica por qué los diuréticos más potentes son los que actúan más arriba en la nefrona: bloquear la reabsorción en el asa de Henle, donde se recupera un 25 % del sodio filtrado, produce una respuesta mayor que bloquearla en el túbulo distal, donde solo se reabsorbe un 5 %.

La acción sobre el sodio arrastra habitualmente cambios en el manejo de otros iones. La hipopotasemia es un efecto frecuente cuando el diurético incrementa la llegada de sodio al túbulo distal, donde se intercambia por potasio bajo control de la aldosterona. La hiponatremia puede aparecer cuando el sodio se pierde en mayor proporción que el agua, o por retención de agua libre bajo estímulo de la hormona antidiurética.

Clasificación por lugar y mecanismo de acción

La clasificación más útil en la práctica es la que atiende al segmento tubular donde actúa cada grupo.

Diuréticos del asa o de alto techo. Actúan sobre la rama ascendente gruesa del asa de Henle, donde inhiben el cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻ (NKCC2). Bloquear ese transportador impide la reabsorción de una fracción muy alta del sodio filtrado y produce una respuesta rápida e intensa. Sus representantes clásicos son la furosemida, la torasemida, la bumetanida y el ácido etacrínico. Se emplean en situaciones de retención hidrosalina importante, sobre todo cardíaca y renal.

Tiazidas y afines. Actúan sobre el túbulo contorneado distal, donde inhiben el cotransportador Na⁺/Cl⁻ (NCC). Su potencia diurética es moderada: aumentan la excreción de sodio en torno a un 5-10 % del filtrado. A pesar de esa potencia menor, su efecto sobre la tensión arterial es sostenido, lo que las ha convertido en fármacos de referencia en el tratamiento de la hipertensión arterial. En este grupo están la hidroclorotiazida, la clortalidona y la indapamida.

Ahorradores de potasio. Su lugar de acción es el último tramo del túbulo distal y la porción inicial del conducto colector. Se subdividen en antagonistas de la aldosterona (como la espironolactona o la eplerenona), que bloquean el receptor mineralocorticoide, y bloqueantes directos del canal epitelial de sodio (como la amilorida y el triamtereno). Su efecto natriurético es modesto, pero limitan la pérdida de potasio, lo que los hace útiles para combinar con otros grupos.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Actúan en el túbulo proximal bloqueando la enzima que interviene en la reabsorción de bicarbonato. Producen una diuresis alcalina, con pérdida de bicarbonato en la orina. Su papel diurético en insuficiencia cardíaca es residual; se emplean en cambio en glaucoma, en la enfermedad de altura y en algunas alcalosis metabólicas. El representante clásico es la acetazolamida.

Diuréticos osmóticos. No bloquean ningún transportador. Actúan como solutos no reabsorbibles que arrastran agua en el túbulo por gradiente osmótico, y su prototipo es el manitol. Se emplean en situaciones muy específicas, como el manejo hospitalario de la hipertensión intracraneal, aprovechando además su capacidad para atraer agua desde el compartimento intracelular al extracelular.

Del calomel al asa de Henle: hitos históricos

Los primeros diuréticos empleados de forma sistemática en Occidente fueron los mercuriales. Paracelso ya utilizaba el calomel en el siglo XVI con esa intención. La verdadera farmacoterapia diurética moderna arranca en 1919, cuando el médico vienés Alfred Vogl observó por casualidad que un compuesto mercurial administrado como antisifilítico, la merbafeno, provocaba diuresis intensa en un paciente. La observación abrió el camino a los mercuriales orgánicos (mersalyl, meralluride), que dominaron la clínica cardiológica hasta mediados del siglo XX pese a su toxicidad renal y neurológica.

La transición hacia los diuréticos actuales llegó con la síntesis de la clorotiazida por los químicos John Sprague y Frederick Novello, en los laboratorios Merck, en 1957. Era el primer diurético oral eficaz, no mercurial y bien tolerado. Su llegada permitió tratar la hipertensión arterial de forma ambulatoria y prácticamente jubiló a los mercuriales. En pocos años se desarrollaron el ácido etacrínico y la furosemida, primer diurético del asa clínicamente utilizado, y con ellos quedó configurado el arsenal terapéutico que, con matices, sigue vigente.

Diferenciación con conceptos afines

Un diurético no es lo mismo que un antihipertensivo. Algunos diuréticos (tiazidas, indapamida, clortalidona) se usan como antihipertensivos, pero no todos los antihipertensivos son diuréticos, ni el efecto diurético en sí explica del todo su acción sobre la tensión arterial.

Tampoco procede confundirlo con el término natriurético. Un fármaco natriurético es el que aumenta la excreción de sodio; casi todos los diuréticos lo son, pero algunos péptidos endógenos como el péptido natriurético auricular actúan como natriuréticos sin ser fármacos administrados.

Y no debe llamarse diurético a todo aquello que aumenta la producción de orina. El café, el té y el alcohol tienen efecto diurético en el sentido coloquial, pero no forman parte del grupo farmacológico, cuya definición se ciñe a moléculas con acción tubular específica y uso terapéutico regulado.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra diurético?

Del griego διουρητικός (diourētikós), adjetivo derivado del verbo διουρέω (diouréō, orinar), a su vez formado por δια- (dia-, a través) y οὖρον (oûron, orina). Literalmente, "que hace orinar" o "que favorece la eliminación de orina". Pasó al latín como diureticus y de ahí a las lenguas romances con el sentido actual.

¿Cuál es el diurético más potente?

Los diuréticos del asa. Al bloquear la reabsorción en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, actúan sobre el segmento donde se recupera aproximadamente una cuarta parte del sodio filtrado por el glomérulo. Su respuesta es rápida y de gran magnitud, y por eso reciben el nombre de "diuréticos de alto techo". Las tiazidas, en cambio, son de "bajo techo" y tienen un efecto natriurético menor pero un uso antihipertensivo bien establecido.

¿Por qué algunos diuréticos hacen perder potasio y otros no?

Depende del lugar de acción. Los que actúan en segmentos previos al túbulo distal (asa y tiazidas) aumentan la llegada de sodio a la nefrona distal, donde el sodio se reabsorbe a cambio de potasio bajo control de la aldosterona: el resultado es pérdida de potasio. Los diuréticos que actúan directamente sobre el túbulo distal o el conducto colector, ya sea bloqueando el receptor de aldosterona o el canal epitelial de sodio, interrumpen ese intercambio y conservan el potasio. Por eso se llaman ahorradores.

¿Todos los diuréticos sirven para bajar la tensión arterial?

No con la misma eficacia. Las tiazidas y los análogos como la clortalidona o la indapamida son los diuréticos con el efecto antihipertensivo más consistente a largo plazo. Los diuréticos del asa se emplean en la hipertensión asociada a insuficiencia renal o cardíaca avanzada, más que como antihipertensivos de primera línea. Los ahorradores de potasio se combinan con otros fármacos y algunos antagonistas de la aldosterona tienen un lugar propio en formas específicas de hipertensión resistente.

¿Los diuréticos naturales de la dieta funcionan como los fármacos?

No de la misma manera. Alimentos y bebidas con cafeína, alcohol o ciertos compuestos vegetales pueden aumentar de forma leve el volumen urinario, sobre todo por un mecanismo de dilución (la propia carga hídrica) y por una inhibición transitoria de la hormona antidiurética. Su efecto es corto, escaso e impredecible. No sustituyen en absoluto la acción específica y sostenida de un diurético farmacológico prescrito en un contexto clínico.

Referencias

1. Merck Sharp & Dohme. Fármacos para la hipertensión arterial. Manual MSD versión para profesionales.
2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC Index. C03: Diuretics.
3. Beyer KH. Chlorothiazide. How the thiazides evolved as antihypertensive therapy. Hypertension, 1993.
4. Real Academia Española. Diurético, ca. Diccionario de la lengua española.