Distonía de torsión

Qué es la distonía de torsión

Se llama distonía de torsión a un cuadro neurológico en el que las contracciones distónicas afectan a la musculatura axial y de las extremidades y producen movimientos de torsión, con posturas retorcidas que pueden hacerse permanentes con el tiempo. El nombre describe con notable precisión lo que se observa: el cuerpo se retuerce sobre su propio eje. La consciencia y las funciones cognitivas suelen conservarse intactas, un rasgo que la separa de los trastornos del movimiento con componente encefalopático.

El compuesto etimológico es doble. Distonía procede del griego δυσ- (dys-, "mal") y τόνος (tónos, "tono muscular"): literalmente, tono muscular alterado. Torsión viene del latín torsio, -ōnis, del verbo torquēre ("retorcer, girar"), y aporta el rasgo mecánico distintivo del cuadro. La expresión completa nombra, entonces, un trastorno del tono que se manifiesta con giros y contorsiones sostenidas.

En la clasificación actual, la distonía de torsión pertenece al grupo de las distonías aisladas de inicio precoz. Se opone a las distonías focales del adulto (como la tortícolis espasmódica o el blefaroespasmo), que permanecen limitadas a un segmento corporal. Aquí el cuadro suele empezar en una extremidad y, en una proporción importante de casos, se extiende hasta hacerse generalizado.

Hermann Oppenheim y la fundación del término

La palabra distonía se acuñó a comienzos del siglo XX y su nacimiento está ligado a este cuadro. En 1911, el neurólogo alemán Hermann Oppenheim (1858-1919) publicó una descripción de cuatro niños con un trastorno progresivo del tono muscular que provocaba posturas retorcidas del tronco y las extremidades. Lo llamó, con estilo alemán del siglo XIX, dysbasia lordotica progressiva y, en el mismo trabajo, dystonia musculorum deformans: literalmente, distonía muscular deformante. De esa segunda etiqueta pasaron al léxico neurológico moderno el sustantivo distonía y el epónimo enfermedad de Oppenheim, que a veces se cita como enfermedad de Oppenheim-Ziehen por el trabajo paralelo de Theodor Ziehen.

El cuadro descrito por Oppenheim se corresponde con lo que hoy denominamos distonía primaria de torsión de inicio precoz, o distonía DYT1. La sinonimia es amplia: distonía muscular deformante, distonía idiopática de torsión, distonía generalizada primaria de inicio precoz, distonía de Oppenheim y, en literatura anglosajona, early-onset torsion dystonia (EOTD). Que un término inventado hace más de un siglo para describir cuatro niños en una consulta berlinesa haya acabado nombrando a una familia entera de trastornos del movimiento es uno de los ecos históricos más llamativos del vocabulario neurológico.

Base genética: DYT1 y la torsina A

La forma clásica de la distonía de torsión tiene una causa genética bien establecida. En 1997, el equipo de Laurie Ozelius identificó el gen responsable en el cromosoma 9q34, denominado inicialmente DYT1 y hoy conocido como TOR1A. La mutación causante es una deleción de tres pares de bases (c.907_909delGAG) que suprime un residuo de ácido glutámico en la proteína codificada, la torsina A. Es, hasta la fecha, la única variante patogénica de TOR1A firmemente establecida.

La torsina A pertenece a la familia de las ATPasas AAA+ y participa en la homeostasis de la envoltura nuclear y del retículo endoplasmático. La consecuencia funcional de la deleción no está del todo aclarada, pero se acepta que altera la función de la proteína en las neuronas de los ganglios basales, la región cerebral encargada de modular los movimientos voluntarios. La herencia es autosómica dominante, con una penetrancia notablemente incompleta (alrededor del 30-40%). Esto significa que muchos portadores de la deleción no desarrollan el cuadro clínico, un fenómeno que sigue investigándose.

La prevalencia global de la enfermedad se estima en torno a 1 caso por cada 30.000 habitantes, con un dato epidemiológico particular: es cinco a diez veces más frecuente en poblaciones judías ashkenazíes, en las que se calcula que un efecto fundador de hace unos 350 años explica la concentración de la mutación. La distonía de torsión fue de hecho una de las primeras enfermedades neurológicas en las que se documentó con claridad este patrón genético-poblacional.

Existen otras formas de distonía primaria o combinada con causa genética identificada, con la misma nomenclatura DYTxx (DYT6, DYT11 mioclónica, DYT12 con parkinsonismo de inicio rápido, etc.). Todas ellas configuran un espectro amplio del que la distonía DYT1 es la forma prototípica y la más estudiada.

Curso clínico y distribución del cuadro

La distonía DYT1 debuta habitualmente en la infancia media o tardía, con una mediana de edad de inicio alrededor de los 9 años. Es infrecuente el debut después de los 26 años. La torsión suele empezar en una extremidad, con frecuencia una pierna que se retuerce hacia dentro al caminar o al escribir en el caso de un brazo. En un 60-70% de los pacientes el cuadro se extiende a otras regiones en unos cinco años, hasta configurar una distonía multifocal o generalizada que afecta al menos a una pierna y un brazo y, con frecuencia, a la musculatura axial. La cara y el cuello suelen quedar respetados, un rasgo que ayuda a distinguirla de otras distonías.

La distribución final varía enormemente entre individuos, incluso dentro de la misma familia. Hay portadores completamente asintomáticos, otros con un temblor mínimo, otros con distonía focal y otros con generalización grave e incapacitante. Esa variabilidad fenotípica intrafamiliar, sobre fondo de mutación idéntica, es uno de los rasgos más estudiados del cuadro y ha aportado material a la investigación general sobre penetrancia y expresividad en enfermedades autosómicas dominantes.

Diferenciación con entidades próximas

Distonía de torsión frente a distonía paroxística. El rasgo separador es temporal. La distonía de torsión es persistente: las contracciones están presentes de forma continuada y tienden a instalarse en el tiempo. La paroxística cursa en episodios súbitos y breves, con recuperación completa entre unos y otros.

Distonía de torsión frente a distonías focales del adulto. Aunque comparten el mecanismo distónico, el perfil clínico y evolutivo es distinto. Las distonías focales del adulto (tortícolis espasmódica, blefaroespasmo, distonía del músico) debutan más tarde, se mantienen localizadas y no suelen extenderse a otras regiones. La distonía de torsión debuta antes y tiene vocación generalizadora.

Distonía de torsión frente a distonías secundarias. En la distonía de torsión primaria no hay otras anomalías neurológicas asociadas ni signos de lesión estructural cerebral. Cuando la distonía es la manifestación de otra enfermedad de fondo (parálisis cerebral, enfermedad de Wilson, encefalopatías metabólicas, exposición a determinados fármacos), se habla de distonía secundaria, que exige un enfoque distinto.

Distonía de torsión frente a discinesia. La discinesia es una categoría amplia que abarca cualquier movimiento involuntario anormal. La distonía de torsión es un tipo particular de discinesia, definida por la presencia de contracciones sostenidas que producen torsión.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre distonía de torsión?

Distonía combina el griego δυσ- (dys-, "mal") y τόνος (tónos, "tono muscular"). Torsión procede del latín torsio, derivado de torquēre ("retorcer, girar"). El compuesto fue acuñado por el neurólogo alemán Hermann Oppenheim en 1911, en un trabajo sobre cuatro niños con posturas retorcidas del tronco y las extremidades, bajo la etiqueta latina dystonia musculorum deformans.

¿Es una enfermedad rara?

Sí. Su prevalencia global se estima en torno a 1 caso por cada 30.000 habitantes. La cifra aumenta significativamente en poblaciones judías ashkenazíes por un efecto fundador que concentra la mutación causante desde hace unos tres siglos y medio.

¿Se hereda?

La forma clásica DYT1 se hereda de forma autosómica dominante. Cada hijo de un progenitor portador tiene un 50% de probabilidad de heredar la mutación. Ahora bien, la penetrancia es incompleta: solo un 30-40% de los portadores desarrolla clínica evidente. Esto explica que en muchas familias la enfermedad "salte" generaciones aparentemente.

¿Cuándo suele aparecer?

La mediana de edad de inicio es de nueve años, con la mayoría de los casos entre los siete y los doce. Debuta habitualmente en una extremidad, con frecuencia una pierna. El debut después de los veintiséis años es infrecuente en la distonía DYT1.

¿Es lo mismo distonía de torsión que enfermedad de Oppenheim?

Sí, son sinónimos. La enfermedad de Oppenheim es el epónimo histórico que homenajea al neurólogo alemán que la describió en 1911. En la literatura también se encuentra como enfermedad de Oppenheim-Ziehen, distonía muscular deformante, distonía idiopática de torsión y, con más frecuencia hoy, distonía DYT1 (por el gen implicado) o distonía primaria generalizada de inicio precoz.

Referencias

1. Orphanet. Distonía generalizada de las extremidades de inicio precoz.
2. Klein C, Bressman SB. Early onset torsion dystonia (Oppenheim's dystonia). Orphanet Journal of Rare Diseases. 2006;1:48.
3. Newby R. Distonías. Manual MSD versión para profesionales.
4. Real Academia Nacional de Medicina de España. Distonía de torsión. Diccionario de términos médicos.