Discectomía

Qué es la discectomía

Se llama discectomía al procedimiento quirúrgico dirigido a resecar el disco intervertebral, en su totalidad o solo en su porción herniada, para liberar el elemento neurológico que está siendo comprimido: por lo general una raíz espinal, en ocasiones la propia médula. No es un tratamiento del dolor lumbar en general, sino un procedimiento indicado ante compresiones nerviosas objetivadas por la clínica y la imagen.

El término se forma con dos raíces griegas: δίσκος (dískos), "disco", y ἐκτομή (ektomé), "resección", "acto de extirpar". La misma raíz aparece en muchos otros nombres quirúrgicos, apendicectomía, tiroidectomía, esplenectomía, con el mismo significado de retirada. En este caso el objeto retirado es el disco intervertebral, la almohadilla fibrocartilaginosa interpuesta entre dos vértebras contiguas y compuesta por un anillo periférico (annulus fibrosus) y un núcleo central gelatinoso (nucleus pulposus). El detalle anatómico está desarrollado en la entrada disco intervertebral.

Cuándo se plantea el procedimiento

La mayor parte de las hernias discales sintomáticas mejoran sin cirugía. Los datos disponibles señalan que solo una minoría, del orden del cinco al diez por ciento de los casos, acaba requiriendo procedimiento quirúrgico. La discectomía se reserva, por tanto, para escenarios concretos: fracaso mantenido del tratamiento conservador (rehabilitación, analgesia, en su caso infiltraciones), déficit neurológico progresivo, o cuadros graves como el síndrome de cola de caballo, que constituye una urgencia neuroquirúrgica.

El objetivo del procedimiento no es "reparar" el disco. Es descomprimir la raíz nerviosa afectada. Cuando la indicación es correcta y la técnica está bien aplicada, las tasas de mejoría del dolor radicular publicadas se sitúan por encima del ochenta y cinco por ciento. La lumbalgia axial, sin embargo, responde peor: es un dato que conviene recordar al comparar expectativas y resultados.

Localizaciones

Discectomía lumbar. Es la más frecuente. La columna vertebral soporta cargas mayores en su tramo inferior, y los niveles L4-L5 y L5-S1 concentran una parte muy alta de las hernias operadas. La clínica típica es de lumbalgia con dolor irradiado por el miembro inferior, es decir, ciática, cuando la raíz afectada corresponde al nervio ciático.

Discectomía cervical. La segunda localización en frecuencia. El abordaje habitual es anterior, con una incisión en la cara delantera del cuello que permite acceder al disco tras separar tráquea y esófago hacia la línea media y la carótida hacia el lateral. Suele completarse con una fijación intervertebral, ya sea con injerto óseo, con caja intersomática o con prótesis discal.

Discectomía torácica. Es la menos habitual. La región torácica está estabilizada por la parrilla costal y las hernias sintomáticas son infrecuentes. Cuando aparecen, la vía de abordaje debe eludir la médula espinal, que en este segmento ocupa una posición central en un canal estrecho.

Técnicas

La denominación "discectomía" agrupa procedimientos con filosofía y utillaje muy distintos. Vale la pena distinguir los principales.

Discectomía abierta clásica. Fue durante décadas la única opción disponible. Se realiza con una incisión que expone directamente el segmento, con separación de la musculatura paravertebral y, con frecuencia, resección parcial de la lámina vertebral (laminotomía) para llegar al disco. Da al cirujano una visión directa y espacio de maniobra amplio, a costa de un daño tisular mayor.

Microdiscectomía. Es hoy la variante más empleada para la hernia lumbar. La incisión es pequeña, del orden de tres o cuatro centímetros, y el trabajo intracanal se realiza bajo microscopio quirúrgico. La visión magnificada permite resecar el fragmento herniado con lesión mínima de las estructuras adyacentes y con estancia hospitalaria breve.

Discectomía endoscópica. Utiliza una cámara insertada por una incisión de pocos milímetros, con instrumentos coaxiales. La visión es indirecta, en pantalla, pero el daño muscular es mínimo y la recuperación funcional habitualmente más rápida. Requiere entrenamiento específico del cirujano y adecuación estricta de las indicaciones.

Discectomía percutánea. Familia de técnicas mínimamente invasivas que acceden al disco sin exponerlo, mediante agujas o cánulas dirigidas por control de imagen. Tiene desarrollo propio en la entrada discectomía percutánea.

Frecuentemente la discectomía se acompaña de otros procedimientos sobre el segmento operado. Puede añadirse una laminectomía para ampliar el canal, una foraminotomía para descomprimir la salida radicular, o una artrodesis vertebral para estabilizar el segmento cuando la discectomía debe ser amplia.

Contexto histórico

La relación causal entre hernia del disco intervertebral y compresión de la raíz nerviosa se formuló en 1934 en un artículo pionero de William Jason Mixter y Joseph Seaton Barr, neurocirujanos del Massachusetts General Hospital, publicado en el New England Journal of Medicine. Aquella publicación abrió la puerta a la discectomía como procedimiento de rutina y transformó la lumbociática de un cuadro puramente médico en un problema quirúrgico bien definido.

La incorporación del microscopio quirúrgico en la década de 1970, ligada a los trabajos de Yaşargil y otros, dio origen a la microdiscectomía tal como se practica hoy. Desde entonces la evolución técnica ha ido en dirección constante hacia la reducción del daño tisular, con el desarrollo sucesivo de la vía endoscópica y de la familia de las técnicas percutáneas.

Diferenciación con procedimientos vecinos

Laminectomía. Consiste en retirar la lámina vertebral, la porción ósea que forma el arco posterior del canal. Amplía el continente, no toca el contenido. Puede realizarse aislada, cuando el problema es una estenosis del canal, o combinada con una discectomía cuando se necesita descomprimir raíz y ampliar acceso.

Foraminotomía. Ampliación quirúrgica del agujero de conjunción, por el que emerge la raíz nerviosa. También descomprime, pero actuando sobre el conducto de salida, no sobre el disco.

Artrodesis vertebral. Es un procedimiento de fusión: dos vértebras contiguas quedan unidas de forma permanente mediante injerto óseo con o sin material de osteosíntesis. No sustituye a la discectomía; a menudo la complementa cuando la retirada del disco compromete la estabilidad segmentaria.

Prótesis de disco. Reemplazo del disco por un dispositivo articulado que intenta preservar la movilidad del segmento. Es una alternativa a la artrodesis en indicaciones seleccionadas y a la microdiscectomía en escenarios muy concretos. Los resultados a largo plazo siguen siendo objeto de discusión.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra discectomía?

Del griego δίσκος (dískos), "disco", y ἐκτομή (ektomé), "resección" o "escisión", con el sufijo médico habitual que designa la retirada quirúrgica de una estructura. El mismo sufijo aparece en apendicectomía, tiroidectomía o esplenectomía. En este caso el objeto retirado es el disco intervertebral, en su totalidad o solo en la porción herniada.

¿Es lo mismo discectomía que microdiscectomía?

No exactamente. La discectomía es el concepto general; la microdiscectomía es una modalidad concreta de discectomía abierta que se realiza con incisión pequeña y bajo control de microscopio quirúrgico. Es la técnica más utilizada en la actualidad para la hernia lumbar sintomática, pero no la única disponible.

¿Cualquier hernia discal necesita discectomía?

No. La mayoría de las hernias mejoran con tratamiento conservador. La discectomía se plantea cuando el cuadro no cede en un plazo razonable, cuando aparece déficit neurológico progresivo o ante situaciones concretas como el síndrome de cola de caballo. La proporción de hernias discales que llegan a cirugía es minoritaria.

¿Se puede repetir una hernia después de la operación?

Sí. La recidiva en el mismo nivel es una posibilidad reconocida y se sitúa habitualmente en un rango bajo, aunque no despreciable, del entorno del cinco al quince por ciento según las series. También puede producirse una hernia en un nivel adyacente, con un mecanismo distinto que no depende directamente de la técnica quirúrgica. El seguimiento clínico posterior tiene por objetivo detectar esas situaciones a tiempo.

¿Qué diferencia hay entre discectomía y artrodesis vertebral?

La discectomía retira material del disco para descomprimir una raíz. La artrodesis fusiona dos vértebras contiguas para eliminar movimiento en un segmento que se considera inestable. Son procedimientos con lógica distinta y pueden combinarse: la retirada de un disco cervical extenso, por ejemplo, suele completarse con una fusión intersomática para mantener la altura del espacio.

Referencias

1. MedlinePlus. Discectomía. Enciclopedia médica en español, Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Hernia de disco en la columna lumbar. OrthoInfo.
3. Mayo Clinic. Discectomía. Información al paciente.
4. Real Academia Española. Discectomía. Diccionario de la lengua española.