Discectomía percutánea

Qué es la discectomía percutánea

Bajo esta denominación se agrupa una familia de procedimientos que comparten tres rasgos: acceso al disco intervertebral a través de una vía transcutánea de escaso calibre, sin exposición directa del canal ni del anillo posterior; guiado por control de imagen, habitualmente fluoroscopia o tomografía; y actuación sobre el núcleo pulposo con el objetivo de reducir su volumen y con ello la presión que ejerce sobre el fragmento herniado. La discectomía abierta convencional, en cambio, retira directamente el material desplazado tras exponer el canal.

La lógica del procedimiento se apoya en un hallazgo experimental: una reducción modesta del volumen del núcleo pulposo provoca una caída desproporcionada de la presión intradiscal. Basta con retirar o disolver una pequeña fracción del contenido del disco para que el fragmento herniado se relaje y deje de comprimir la raíz. Es una forma de descompresión indirecta.

Del abordaje abierto a la vía percutánea

La cirugía abierta de la hernia discal, en su formulación clásica, exige separación muscular, ostectomía parcial y manipulación directa del elemento neurológico. Es un procedimiento eficaz para la raíz comprimida, pero comparte los inconvenientes del abordaje amplio: daño tisular, fibrosis epidural postoperatoria, riesgo de recidiva y una convalecencia significativa. La búsqueda de vías menos agresivas nació precisamente para reducir esos elementos.

La familia percutánea preserva mejor la "arquitectura" de la columna vertebral: no elimina hueso, no cicatriza sobre el saco dural y respeta la musculatura paravertebral. Se realiza habitualmente en régimen ambulatorio, con anestesia local o sedación, y permite un retorno rápido a la actividad. A cambio, no permite retirar un fragmento libre migrado, ni resolver una hernia expulsada de gran tamaño con anillo roto: la indicación es estrecha y su cumplimiento estricto es lo que separa un buen resultado de una expectativa frustrada.

Modalidades

La denominación "percutánea" cubre técnicas con instrumentos y mecanismos de acción muy distintos. Conviene distinguir las principales, porque bajo la misma etiqueta comercial se ofrecen procedimientos que no son intercambiables.

Nucleotomía percutánea manual. La modalidad clásica, descrita por Kambin y Gellman en 1983 con guía fluoroscópica. Se introduce una cánula por vía posterolateral y se retira mecánicamente parte del núcleo mediante pinzas de biopsia. Es la matriz técnica sobre la que se han desarrollado las variantes posteriores.

Nucleotomía percutánea automatizada. Hijikata la describió en su forma moderna en 1989. Un dispositivo motorizado, en su día conocido por el nombre comercial nucleótomo, aspira y fragmenta el núcleo pulposo a través de una cánula. Reduce la variabilidad manual, aunque exige selección cuidadosa de casos.

Descompresión discal láser (nucleólisis por láser). Utiliza una fibra de láser introducida por una aguja de calibre habitualmente 21G, que emite energía dentro del núcleo y provoca la vaporización de una fracción de su contenido. La técnica se popularizó en la década de los ochenta y ha ganado precisión con los láseres de diodo actuales. La agencia de evaluación de tecnologías Avalia-t, dependiente del Servicio Gallego de Salud, publicó un informe de evaluación específico sobre la nucleólisis discal láser que sigue siendo referencia en el ámbito hispanohablante.

Quimionucleólisis. Fue la primera técnica percutánea propuesta, descrita en 1964 por Smith. Consistía en la inyección intradiscal de quimopapaína, una enzima derivada de la papaína capaz de disolver químicamente el núcleo pulposo. Alcanzó difusión notable en los años setenta y ochenta y hoy se emplea de forma marginal por su perfil de complicaciones, con reacciones alérgicas ocasionalmente graves. Interesa sobre todo por su papel histórico: fue el primer procedimiento que planteó la posibilidad de tratar la hernia sin cirugía abierta.

Nucleoplastia por radiofrecuencia. Utiliza energía de radiofrecuencia entregada por una sonda con canales de coblación, un fenómeno de disolución tisular a temperatura moderada. Retira material del núcleo por vaporización controlada y coagula pequeñas terminaciones nerviosas locales.

Ozonoterapia intradiscal. Consiste en la inyección de una mezcla de oxígeno y ozono en el disco. Se le atribuye un efecto oxidante sobre los proteoglucanos del núcleo, con la consiguiente pérdida de volumen. La evidencia disponible es heterogénea y el procedimiento no está uniformemente aceptado.

Discectomía endoscópica. Formalmente distinta, pero emparentada por su carácter mínimamente invasivo. Aquí sí se visualiza directamente el fragmento herniado a través de una cámara y se retira, no solo se reduce la presión del disco. Se sitúa en el terreno de solapamiento entre lo percutáneo estricto y la cirugía abierta.

Indicaciones y límites

La familia percutánea es idónea para las llamadas hernias contenidas, aquellas en las que el material desplazado permanece dentro del anillo fibroso, con un núcleo aún parcialmente confinado. En este escenario, la caída de la presión intradiscal se traduce con frecuencia en alivio de la clínica radicular. Cuando el fragmento ha atravesado el anillo por completo, se ha migrado hacia el canal o se ha secuestrado, el mecanismo indirecto ya no funciona y la indicación se desplaza a la microdiscectomía o a la vía endoscópica.

El resto de límites es igualmente estricto. Los déficits neurológicos graves, la compresión medular franca y el síndrome de cola de caballo excluyen las técnicas percutáneas. La estenosis del canal, cuando coexiste con la hernia, tampoco se resuelve por vía percutánea. La selección de casos es, en esta familia, la variable que más pesa en el resultado.

Contexto histórico

La historia técnica de la discectomía percutánea es paralela a la de la búsqueda de alternativas al abordaje abierto. Smith inaugura la vía en 1964 con la quimionucleólisis. Casi dos décadas más tarde, en 1983, Kambin y Gellman describen el abordaje mecánico posterolateral bajo fluoroscopia. Hijikata publica en 1989 la nucleotomía automatizada. La descompresión láser aparece en la misma década y evoluciona a lo largo de los noventa. Nucleoplastia por radiofrecuencia y ozonoterapia intradiscal se incorporan ya en el cambio de siglo.

El número acumulado de procedimientos percutáneos realizados a lo largo de las últimas décadas supera con holgura los cientos de miles, según registros publicados. Ni el volumen ni la difusión, sin embargo, han logrado desplazar a la microdiscectomía como técnica de referencia: la percutánea ocupa un espacio complementario, no sustitutivo.

Diferenciación con la microdiscectomía y la discectomía endoscópica

Microdiscectomía. Es una discectomía abierta con incisión pequeña y bajo microscopio. Se retira directamente el fragmento herniado. Sigue siendo el patrón de referencia para la hernia lumbar sintomática que no cede al tratamiento conservador.

Discectomía endoscópica. Introduce una cámara por una vía de acceso reducida y permite la retirada dirigida del fragmento bajo visión directa en pantalla. Ocupa un terreno intermedio entre la microdiscectomía y la percutánea estricta.

Discectomía percutánea. No busca ver ni retirar el fragmento herniado. Trabaja sobre el interior del disco para reducir su presión y descomprimir indirectamente la raíz. La consecuencia práctica es que resuelve escenarios distintos: la hernia contenida sin migración es su campo natural.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa que una técnica sea percutánea?

"Percutáneo" viene del latín per ("a través de") y cutis ("piel"). Se aplica a los procedimientos que acceden a una estructura profunda del organismo a través de la piel, sin exponerla directamente al aire. Se utiliza en cardiología (intervencionismo coronario percutáneo), en radiología intervencionista (biopsias, drenajes) y en columna, entre otros campos.

¿Se puede tratar cualquier hernia discal con discectomía percutánea?

No. La indicación se limita a las hernias contenidas, en las que el material desplazado permanece dentro del anillo fibroso. Las hernias expulsadas, los fragmentos migrados o los secuestros discales exigen técnicas que permitan retirar directamente el material, no solo reducir la presión interna del disco.

¿Requiere anestesia general?

Habitualmente no. La mayoría de las modalidades percutáneas se realizan con anestesia local, con o sin sedación consciente. Es una de las diferencias prácticas frente a la microdiscectomía convencional, que suele necesitar anestesia general o raquídea. La estancia hospitalaria suele reducirse a régimen ambulatorio o a una noche.

¿Cuánto tiempo se necesita para recuperar la actividad?

Los tiempos publicados son cortos: el retorno a la actividad cotidiana ocurre habitualmente en días, y la incorporación a la actividad laboral, en pocas semanas. Los plazos exactos dependen de la técnica utilizada, del segmento tratado y del tipo de actividad, y forman parte de la información individualizada que corresponde al equipo tratante.

¿Sigue utilizándose la quimionucleólisis?

Muy poco. Fue la primera técnica percutánea propuesta, en 1964, y llegó a tener uso extendido en las décadas siguientes. La aparición de reacciones alérgicas graves a la quimopapaína y la incorporación de técnicas mecánicas, láser y de radiofrecuencia han desplazado su indicación a un papel prácticamente residual. Su importancia hoy es sobre todo histórica.

Referencias

1. Alonso Alonso M, Faraldo García A. Nucleólisis discal percutánea mediante láser. Avalia-t, Axencia Galega para a Xestión do Coñecemento en Saúde, Servizo Galego de Saúde.
2. Elsevier Radiología. Descompresión percutánea discal con láser para el tratamiento del dolor lumborradicular de origen discal. Sociedad Española de Radiología Médica.
3. American Association of Neurological Surgeons. Herniated Disc. AANS Patient Information.
4. Cirugía de la hernia discal. Ficha de tratamiento. Clínica Universidad de Navarra.