Derrame pleural

Qué es el derrame pleural

La expresión combina derrame, del castellano derramar (verter o esparcir), y el adjetivo pleural, derivado del griego πλευρά (pleurá, costado o costilla). Los médicos griegos empleaban la palabra para referirse al flanco del tórax, y de ahí pasó a designar la membrana serosa que reviste esa región. Literalmente, entonces, un derrame pleural es líquido vertido en el costado, entre el pulmón y la pared torácica.

Nosológicamente el derrame no es una enfermedad en sí, sino un signo. Refleja siempre un desequilibrio en el balance entre entrada y salida de líquido en el espacio pleural, provocado por causas locales o sistémicas de una lista larga. La insuficiencia cardíaca es, en países desarrollados, la causa más frecuente.

La cavidad pleural y su líquido normal

La cavidad pleural es un espacio virtual comprendido entre la hoja visceral, adherida al pulmón, y la hoja parietal, que tapiza la pared torácica, el mediastino y la cara superior del diafragma. Normalmente aloja unos 10 ml de líquido pleural por hemitórax, un ultrafiltrado del plasma pobre en proteínas. Su misión es lubricar el deslizamiento entre pulmón y pared durante los ciclos respiratorios.

El líquido entra en el espacio pleural procedente de los capilares sistémicos de la pleura parietal, sigue un gradiente marcado por las presiones hidrostática y oncótica, y sale a través de los estomas de esa misma hoja parietal hacia los vasos linfáticos, que drenan finalmente en la circulación sistémica. Cualquier alteración en este circuito puede desembocar en derrame.

Mecanismos de acumulación

Los mecanismos habituales se agrupan en dos grandes bloques con implicaciones clínicas distintas.

En los trasudados, el líquido pleural tiene una composición cercana al ultrafiltrado plasmático y su acumulación responde a alteraciones de las presiones hidrostática u oncótica sin lesión pleural intrínseca. La insuficiencia cardíaca izquierda, la cirrosis con hidrotórax hepático y la hipoalbuminemia grave son las causas típicas.

En los exudados, el líquido es rico en proteínas y refleja un proceso local que altera la permeabilidad pleural o el drenaje linfático. Encajan aquí las infecciones (derrame paraneumónico, tuberculosis), las neoplasias (carcinoma pulmonar, mama, linfoma), las conectivopatías (lupus, artritis reumatoide) y el tromboembolismo pulmonar, entre otras.

Un tercer grupo, minoritario pero clínicamente relevante, lo forman los derrames de composición particular: el hemotórax (sangre), el quilotórax (linfa por rotura del conducto torácico), el seudoquilotórax (rico en colesterol, en pleuritis crónica) y el empiema, un exudado purulento.

Trasudado y exudado: los criterios de Light

Diferenciar trasudado de exudado es la primera decisión que orienta la búsqueda del origen. El estándar de referencia son los criterios propuestos por Richard Light en 1972, que se han mantenido con pocas modificaciones desde entonces. Se considera exudado un derrame que cumple, al menos, una de estas tres condiciones: proteínas del líquido pleural sobre proteínas séricas superior a 0,5; lactato deshidrogenasa (LDH) pleural sobre LDH sérica superior a 0,6; LDH pleural por encima de dos tercios del límite superior de la normalidad sérica. Si no cumple ninguno, se cataloga como trasudado.

Los criterios tienen una sensibilidad muy alta, cercana al 98 %, y una especificidad más discreta, entre el 73 % y el 80 %. Por ese motivo se han incorporado parámetros complementarios (gradiente sérico-pleural de albúmina, colesterol pleural) para afinar en los casos límite, sobre todo cuando la sospecha clínica apunta a un trasudado que los criterios clasificarían como exudado leve.

Diferenciación con otras acumulaciones torácicas

Hidrotórax. Se emplea, en sentido estricto, para el derrame de tipo trasudado. En el uso corriente los términos se solapan, pero derrame pleural es la categoría amplia e hidrotórax el subtipo seroso no inflamatorio.

Neumotórax. No comparte mecanismo con el derrame. Consiste en la entrada de aire, no de líquido, en el espacio pleural. Puede coexistir con un derrame, en cuyo caso se habla de hidroneumotórax o de hemoneumotórax si el componente líquido es hemático.

Empiema. Es un derrame pleural cuyo contenido es francamente purulento. Tiene un manejo específico dentro de los exudados infecciosos y suele derivar de un derrame paraneumónico complicado.

Pleuritis. Designa la inflamación pleural, coincida o no con derrame. Muchas pleuritis cursan con derrame; algunas quedan en el llamado derrame seco.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra pleura?

Del griego πλευρά (pleurá), que significaba costado o costilla. Los médicos helenos la empleaban para referirse al flanco del tórax; con el tiempo pasó a nombrar la membrana serosa que tapiza esa región del cuerpo.

¿Por qué es tan importante saber si un derrame es trasudado o exudado?

Porque orienta la búsqueda del origen. Los trasudados casi siempre responden a causas sistémicas (insuficiencia cardíaca, cirrosis, hipoalbuminemia), mientras que los exudados suelen indicar procesos pleurales o pulmonares locales. Esa primera clasificación bioquímica, hecha con los criterios de Light, focaliza el estudio ulterior.

¿Qué son los criterios de Light?

Una regla clínica descrita por Richard Light en 1972 para separar trasudados de exudados a partir de tres parámetros: la relación de proteínas líquido-suero, la relación de LDH líquido-suero y el valor absoluto de LDH pleural. Si el derrame cumple al menos uno de esos umbrales, se considera exudado; si no cumple ninguno, trasudado. Han soportado más de medio siglo de uso clínico porque su sensibilidad es muy elevada.

¿Es lo mismo un derrame pleural que un neumotórax?

No. El derrame es una acumulación de líquido en el espacio pleural. El neumotórax es la entrada de aire en ese mismo espacio. Ambos pueden coexistir y comprometen la mecánica respiratoria de forma parecida, aunque el mecanismo que los origina es distinto.

¿Qué es un hidrotórax y en qué se diferencia del derrame pleural?

Hidrotórax es el término específico para el derrame de composición serosa y de mecanismo no inflamatorio, propio de la insuficiencia cardíaca o de la hipoalbuminemia. En rigor es un subtipo del derrame pleural, no una entidad separada. En la práctica muchas veces se emplean de manera equivalente.

Referencias

1. MedlinePlus. Derrame pleural.
2. Manual MSD para profesionales. Derrame pleural.
3. MedlinePlus. Análisis del líquido pleural.
4. Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur (Neumosur). Manejo del paciente con derrame pleural.