Cirugía de la epilepsia

Qué es la cirugía de la epilepsia

Se denomina cirugía de la epilepsia al conjunto de intervenciones neuroquirúrgicas diseñadas para eliminar, desconectar o modular el tejido cerebral responsable de generar crisis epilépticas en pacientes cuyas crisis persisten tras el uso correcto de al menos dos fármacos antiepilépticos adecuados. El concepto de farmacorresistencia, aceptado por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), marca el umbral a partir del cual se plantea la evaluación quirúrgica.

Conviene separar dos ideas que a veces se confunden. La palabra epilepsia procede del griego ἐπιληψία (epilēpsía, "ataque, sorpresa"), derivada de ἐπιλαμβάνειν ("apoderarse de"). La cirugía destinada a tratar esa condición no tiene un término etimológico propio: se nombra por su finalidad. Desde la perspectiva histórica, las primeras trepanaciones con intención de aliviar crisis convulsivas se remontan a la Antigüedad, pero la cirugía de la epilepsia como disciplina moderna nace con los trabajos de Victor Horsley en el National Hospital for the Paralysed and Epileptic de Londres. En 1886, Horsley realizó la primera intervención planificada con localización cortical previa, guiándose por los mapas que John Hughlings Jackson había trazado en la década anterior.

La segunda mitad del siglo XX consolidó la especialidad. Wilder Penfield, en el Montreal Neurological Institute, desarrolló durante los años cuarenta y cincuenta la técnica de estimulación cortical intraoperatoria con el paciente despierto, lo que permitió delimitar con precisión la zona epileptógena respetando áreas de función elocuente. Ese legado sigue vigente.

Principio de localización y evaluación prequirúrgica

Toda cirugía de la epilepsia descansa sobre un principio: existe una región cerebral circunscrita cuya actividad anómala genera las crisis, y su eliminación o desconexión puede lograr la libertad de crisis sin provocar déficits inaceptables. Identificar esa zona exige una evaluación prequirúrgica compleja que integra monitorización prolongada con video-electroencefalografía, electrocorticografía en algunos casos, resonancia magnética de alta resolución, tomografía por emisión de positrones (PET) y, cuando la información no invasiva no es concluyente, estudios invasivos con electrodos intracraneales.

No todo paciente con epilepsia refractaria es candidato. Se requiere que la zona epileptógena sea localizable, accesible y que su extirpación no comprometa funciones como el lenguaje, la memoria o la motricidad. La decisión se toma caso a caso, habitualmente en comités multidisciplinares.

Modalidades quirúrgicas

Cirugía resectiva. Es la modalidad con mayor evidencia. Consiste en extirpar la zona epileptógena. La forma más frecuente es la lobectomía temporal anterior, indicada en la epilepsia del lóbulo temporal mesial asociada a esclerosis del hipocampo. En series con seguimiento largo, entre el 60 % y el 80 % de los pacientes operados de epilepsia temporal quedan libres de crisis. Fuera del lóbulo temporal, los porcentajes de éxito bajan, aunque la cirugía sigue siendo útil en lesiones bien definidas.

Existen también resecciones corticales focales extratemporales y la hemisferectomía (funcional o anatómica), reservada a epilepsias hemisféricas catastróficas de la infancia, con resultados notables a costa de un déficit motor contralateral que, en niños pequeños, se compensa parcialmente por la plasticidad cerebral.

Cirugía de desconexión. La callosotomía secciona total o parcialmente el cuerpo calloso para impedir la propagación de las descargas entre hemisferios. Se emplea sobre todo en crisis atónicas (los llamados drop attacks) que no tienen un foco resecable. No busca eliminar las crisis por completo, sino reducir su gravedad.

Neuromodulación. Incluye la estimulación del nervio vago y la estimulación cerebral profunda del núcleo anterior del tálamo, ambas aprobadas para epilepsia refractaria no candidata a resección. No curan la epilepsia; reducen la frecuencia y la intensidad de las crisis en un porcentaje significativo de pacientes.

Técnicas ablativas mínimamente invasivas. La termocoagulación por láser guiada por resonancia magnética (LITT) y la radiocirugía estereotáctica permiten destruir tejido epileptógeno sin craneotomía abierta. Su uso se ha expandido en la última década, especialmente en lesiones pequeñas y profundas como hamartomas hipotalámicos o focos mesiales bilaterales.

Contexto epidemiológico y acceso a la cirugía

Se estima que la epilepsia afecta a unos 50 millones de personas en el mundo, y aproximadamente un tercio de ellas no alcanza un control adecuado con fármacos. A pesar de la evidencia favorable, la cirugía de la epilepsia continúa siendo un recurso infrautilizado: numerosos pacientes con epilepsia refractaria focal tardan más de una década en ser referidos a un centro con programa de cirugía de epilepsia, un dato que la ILAE ha señalado reiteradamente como un problema de salud pública.

Preguntas frecuentes

¿De dónde procede el concepto de operar la epilepsia?

La idea de intervenir quirúrgicamente sobre el cerebro para controlar las crisis es muy anterior a la neurocirugía moderna. Se han encontrado cráneos trepanados de hace miles de años en los que algunos autores han especulado una motivación antiepiléptica, aunque la evidencia es indirecta. La cirugía de la epilepsia con base científica arranca con Victor Horsley en 1886, cuando operó a un paciente con crisis focales localizadas gracias a la cartografía cortical de Hughlings Jackson. Wilder Penfield perfeccionó la técnica décadas después con la estimulación cortical intraoperatoria.

¿Todos los pacientes con epilepsia refractaria pueden operarse?

No. La cirugía requiere que exista un foco epileptógeno identificable y que su extirpación o desconexión no suponga un déficit neurológico inaceptable. Hay epilepsias generalizadas, multifocales o con zonas epileptógenas solapadas con áreas funcionales que no son candidatas a cirugía resectiva. En esos casos pueden valorarse opciones de neuromodulación.

¿Es lo mismo cirugía de la epilepsia que cirugía estereotáxica?

No, aunque se solapan. La cirugía estereotáxica es una técnica de abordaje (basada en coordenadas tridimensionales) que se emplea en múltiples campos de la neurocirugía, incluida la epilepsia. La cirugía de la epilepsia, en cambio, designa el objetivo terapéutico, e incluye tanto procedimientos estereotáxicos como craneotomías abiertas convencionales.

¿La cirugía elimina la necesidad de tomar medicación?

Depende. Algunos pacientes que quedan libres de crisis tras la cirugía pueden reducir gradualmente la medicación antiepiléptica bajo supervisión neurológica, y un porcentaje consigue retirarla por completo. Otros siguen necesitando fármacos, aunque a dosis menores. La retirada, cuando procede, se plantea de forma progresiva y nunca de manera abrupta.

Referencias

1. MedlinePlus. Epilepsia.
2. Mayo Clinic. Cirugía para tratar la epilepsia.
3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Curing the Epilepsies: The Promise of Research.
4. Epilepsy Foundation. Epilepsy Surgery.