Cirugía estereotáxica

Qué es la cirugía estereotáxica

El término procede del griego στερεός (stereós, "sólido, tridimensional") y τάξις (táxis, "ordenación, disposición"). Literalmente, "ordenación en el espacio tridimensional". La grafía en español admite dos variantes: estereotáxica y estereotáctica. Ambas son correctas, aunque el uso médico en español ha favorecido históricamente la primera. Fernando A. Navarro, en su Laboratorio del lenguaje (2007), recomendó estereotáctica por coherencia con el sufijo -táctico (del griego taktikós), pero la forma estereotáxica sigue siendo la más frecuente en la literatura hispanohablante.

El fundamento de la técnica es sencillo de enunciar, aunque complejo de ejecutar: se fija un marco rígido al cráneo del paciente (o se emplea un sistema sin marco basado en neuronavegación) y, mediante imágenes de resonancia magnética o tomografía computarizada, se calculan las coordenadas tridimensionales del punto que se desea alcanzar. Un instrumento (aguja de biopsia, electrodo, cánula) se introduce por una trepanación mínima y avanza hasta la diana con un error que en los mejores sistemas no supera los dos milímetros.

Horsley, Clarke y el origen del método

En 1908, el neurocirujano británico Sir Victor Horsley y el fisiólogo Robert Henry Clarke publicaron en la revista Brain la descripción de un aparato que permitía insertar una sonda en una estructura subcortical de un mono con control preciso de la trayectoria. Lo llamaron marco estereotáxico de Horsley-Clarke. Implementaba un sistema cartesiano de tres ejes ortogonales, y Clarke lo utilizó para elaborar los primeros atlas cerebrales de primates. El aparato original, construido por la firma Swift and Son, se conserva hoy en el Science Museum de Londres.

Aplicar el mismo concepto en humanos llevó casi cuatro décadas, porque la radiografía convencional no podía mostrar los puntos de referencia internos del cerebro necesarios para el cálculo de coordenadas. En 1947, el neurólogo Ernest A. Spiegel y el neurocirujano Henry T. Wycis, en Filadelfia, construyeron el primer aparato estereotáxico para humanos y lo emplearon para lesionar el tálamo dorsomedial en un paciente psiquiátrico. Publicaron su trabajo en la revista Science ese mismo año. Aquel paso abrió la puerta a la psicocirugía estereotáxica y, con matices éticos que hoy resultan evidentes, también a la cirugía funcional para trastornos del movimiento.

Aplicaciones actuales en neurocirugía

Biopsia cerebral estereotáxica. Permite obtener tejido de lesiones profundas o difusas para diagnóstico histológico sin necesidad de craneotomía abierta. Es una de las indicaciones más habituales y la que presenta menor morbilidad dentro de la neurocirugía.

Cirugía funcional para trastornos del movimiento. La estimulación cerebral profunda en ganglios basales (núcleo subtalámico, globo pálido interno) se guía mediante coordenadas estereotáxicas. Es la técnica de elección en la enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones motoras, y se aplica también en la distonía y el temblor esencial.

En la cirugía de la epilepsia, la estereotaxia se utiliza para la implantación de electrodos profundos en la evaluación prequirúrgica (estereoelectroencefalografía, o SEEG) y para la termocoagulación de focos epileptógenos mediante radiofrecuencia o láser. La radiocirugía estereotáxica (Gamma Knife, CyberKnife) concentra haces de radiación en una diana cerebral definida por las mismas coordenadas, y tiene indicaciones en tumores pequeños, malformaciones arteriovenosas y neuralgias.

Conviene no confundir la estereotaxia con la neuronavegación, aunque ambas comparten el objetivo de guiar instrumentos dentro del cráneo. La neuronavegación emplea imágenes registradas al paciente sin necesidad de un marco físico fijo, lo que la hace más flexible pero, en general, algo menos precisa que la estereotaxia con marco en distancias submilimétricas.

Estereotaxia sin marco y sistemas robóticos

Desde la década de 1990, los avances en imagen y computación han permitido prescindir del marco rígido atornillado al cráneo. Los sistemas frameless utilizan marcadores fiduciales adheridos al cuero cabelludo o referencias anatómicas registradas mediante escáner de superficie, y un software recalcula las coordenadas en tiempo real. La ventaja es la comodidad del paciente y la posibilidad de planificar trayectorias múltiples con mayor agilidad.

Más recientemente, brazos robóticos como el ROSA o el Neuromate han automatizado la inserción de electrodos y agujas de biopsia, reduciendo el tiempo quirúrgico y, según algunos estudios, el error de puntería. Estos sistemas combinan la rigidez mecánica del robot con la planificación por imagen, y representan la convergencia natural entre estereotaxia clásica y cirugía asistida por ordenador.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el término estereotáxica?

Del griego στερεός (stereós, "sólido, tridimensional") y τάξις (táxis, "ordenación"). El nombre describe con exactitud lo que hace la técnica: ordenar, posicionar un instrumento en un espacio de tres dimensiones. Horsley y Clarke acuñaron el término en 1908 al publicar su aparato para experimentación animal.

¿Es lo mismo estereotáxica que estereotáctica?

Sí. Las dos grafías designan la misma técnica. La forma estereotáctica se basa en el sufijo griego -taktikós ("relativo a la disposición"), y es la preferida por algunos terminólogos. La forma estereotáxica mantiene el sufijo -táxis y es la más extendida en la literatura médica en español. Ambas figuran en textos de referencia.

¿La cirugía estereotáxica siempre requiere abrir el cráneo?

Depende del procedimiento. La biopsia y la implantación de electrodos profundos necesitan un orificio de trépano, que es una perforación de unos pocos milímetros de diámetro. La radiocirugía estereotáxica, en cambio, no requiere ninguna incisión: la radiación atraviesa el cráneo desde fuera. El término "mínimamente invasiva" se aplica con propiedad a la mayoría de las intervenciones estereotáxicas.

¿Solo se aplica al cerebro?

Estrictamente, no. El principio de localización tridimensional puede aplicarse a cualquier órgano. La biopsia estereotáxica de mama, por ejemplo, utiliza mamografía para triangular la posición de una lesión sospechosa. Sin embargo, el término "cirugía estereotáxica" sin más calificación se refiere por convención a la neurocirugía, donde la técnica alcanzó su mayor desarrollo.

Referencias

1. MedlinePlus. Biopsia.
2. Journal of Neurosurgical Focus. Early history of the stereotactic apparatus in neurosurgery.
3. MSD Manual (versión profesional). Técnicas neuroquirúrgicas.
4. Mayo Clinic. Cirugía para tratar la epilepsia.