Carcinoma in situ

Qué es el carcinoma in situ

El término reúne dos palabras de raíz latina: carcinoma, del griego καρκίνωμα (karkínōma), que Galeno ya empleaba para designar los tumores malignos de origen epitelial, e in situ, locución latina que significa «en su lugar». Juntas, describen un tumor cuyas células malignas no han abandonado el compartimento donde se originaron.

Hasta comienzos del siglo XX, la definición de cáncer exigía demostrar invasión o metástasis. Un tumor que no atravesara la membrana basal no podía, en sentido estricto, llamarse cáncer. Eso cambió en 1932, cuando el patólogo quirúrgico Albert C. Broders, de la Clínica Mayo, publicó en JAMA un artículo titulado Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating epithelium. Broders argumentó que ciertas lesiones epiteliales mostraban todas las alteraciones citológicas de un carcinoma (pleomorfismo, mitosis atípicas, pérdida de la polaridad celular) y, sin embargo, la membrana basal permanecía intacta. Propuso que esas lesiones merecían el nombre de carcinoma, aunque todavía no hubieran invadido.

La propuesta no fue aceptada de inmediato. Bastantes patólogos de la época preferían el término «precáncer», porque reservaban la palabra cáncer para las formas invasivas. Esa discusión, en menor escala, persiste hoy: hay localizaciones concretas (el carcinoma lobulillar in situ de mama es el ejemplo más citado) donde la comunidad científica debate si la etiqueta «carcinoma» resulta apropiada o si sería más exacto hablar de un marcador de riesgo elevado. No se trata de un matiz académico menor, porque la denominación condiciona decisiones clínicas.

La membrana basal como frontera biológica

Lo que distingue al carcinoma in situ de un carcinoma invasivo es, en última instancia, una estructura de apenas 50 a 100 nanómetros de espesor. La membrana basal separa el epitelio del tejido conjuntivo subyacente y actúa como barrera física y como filtro de señales moleculares. Mientras las células transformadas no la degraden ni la atraviesen, carecen de acceso a vasos sanguíneos y linfáticos; por tanto, la metástasis no es posible.

Esa frontera, sin embargo, no siempre es estable. Las células del carcinoma in situ acumulan mutaciones y pueden adquirir la capacidad de secretar proteasas (metaloproteinasas de la matriz, entre otras) que degradan el colágeno tipo IV de la lámina basal. Cuando eso ocurre, la lesión pasa a ser invasiva. El ritmo al que sucede esta transición varía enormemente según el órgano y el subtipo histológico: puede tardar años en algunos carcinomas ductales de mama y ser mucho más rápida en ciertos carcinomas uroteliales de alto grado.

Localizaciones frecuentes

El carcinoma in situ se reconoce en prácticamente cualquier tejido revestido por epitelio, pero la frecuencia con la que se detecta y la relevancia pronóstica difieren según el órgano.

Mama. El carcinoma ductal in situ es, con diferencia, la forma más diagnosticada, en buena parte porque la mamografía de cribado detecta microcalcificaciones asociadas a estas lesiones. El carcinoma lobulillar in situ, hallazgo frecuente como incidental en biopsias, se considera hoy más un factor de riesgo bilateral que un precursor directo de invasión (la tendencia actual es denominarlo «neoplasia lobulillar»).

Piel. La enfermedad de Bowen es el equivalente cutáneo: un carcinoma epidermoide confinado a la epidermis. Puede persistir durante años sin invadir, si bien un porcentaje pequeño acaba progresando hacia un carcinoma escamoso invasivo.

Cuello uterino. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (antes llamadas CIN III) se corresponden conceptualmente con el carcinoma in situ cervical. Su detección mediante citología fue uno de los grandes éxitos de la medicina preventiva del siglo XX.

Vejiga. El carcinoma in situ vesical es una entidad plana, de alto grado, que no forma masa papilar y que conlleva un riesgo considerable de progresión. Su comportamiento clínico es más agresivo que el de muchos tumores papilares superficiales, lo que obliga a una vigilancia estrecha.

Posición en la clasificación TNM

En el sistema de estadificación TNM, adoptado por la AJCC y la UICC, el carcinoma in situ se designa con la categoría Tis y corresponde al estadio 0. No se asigna valor N ni M porque, por definición, las células no han alcanzado los ganglios linfáticos ni se han diseminado a distancia. Conviene aclarar un punto que a veces genera confusión: el estadio 0 forma parte de la clasificación del cáncer, pero no implica que toda lesión Tis vaya a convertirse necesariamente en un carcinoma invasivo. Algunas nunca progresan.

Diferenciación con displasia e hiperplasia

La frontera entre displasia de alto grado y carcinoma in situ es, en ciertos tejidos, difusa. En el cuello uterino, la clasificación Bethesda reunió ambas categorías bajo la etiqueta de «lesión intraepitelial escamosa de alto grado», precisamente porque la distinción entre displasia severa y carcinoma in situ resultaba poco reproducible entre observadores. En otros órganos (vejiga, por ejemplo) la separación sigue siendo relevante para las decisiones de seguimiento.

Frente a la hiperplasia, la diferencia es más neta. La hiperplasia implica un aumento del número de células que conservan su arquitectura normal y su capacidad de diferenciación; el carcinoma in situ presenta atipia citológica, pérdida de la organización tisular y figuras mitóticas anómalas. El propio Broders insistió en esa distinción en su artículo de 1932: su objetivo era separar de una vez las proliferaciones benignas penetrantes (su expresión exacta) de las lesiones con verdadera transformación maligna.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la expresión «in situ»?

Es una locución latina que significa «en su lugar». En medicina, se emplea para indicar que las células malignas permanecen en la ubicación donde se originaron, sin haber invadido los tejidos vecinos. El término completo, carcinoma in situ, fue acuñado por Albert C. Broders en un artículo publicado en JAMA en 1932.

¿Es lo mismo carcinoma in situ que precáncer?

Depende del contexto. Algunos autores clasifican el carcinoma in situ como la forma más temprana de cáncer; otros lo consideran una lesión premaligna. La respuesta varía incluso según la localización: en mama ductal, la mayoría de las guías lo tratan como un cáncer no invasivo; en mama lobulillar, la tendencia es considerarlo un marcador de riesgo más que un verdadero carcinoma. La denominación no es, por tanto, universalmente uniforme.

¿El carcinoma in situ siempre progresa a cáncer invasivo?

No. Una parte de las lesiones in situ nunca llega a atravesar la membrana basal. El problema es que, con las herramientas actuales, no siempre es posible predecir cuáles progresarán y cuáles permanecerán confinadas. Esa incertidumbre explica que la mayoría de las guías recomienden vigilancia activa o intervención incluso en estadio 0.

¿Qué relación tiene con el estadio 0?

Son equivalentes. En la clasificación TNM, la categoría Tis designa el carcinoma in situ, y el estadio 0 agrupa todas las lesiones Tis independientemente del órgano afectado. No se asignan valores N ni M porque, por definición, no hay invasión ni diseminación.

Referencias

1. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Diccionario de cáncer: carcinoma in situ.
2. MedlinePlus. Qué es la estadificación del cáncer.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Diagnóstico de cáncer.
4. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Estadificación del cáncer.