Amenorrea

Qué es amenorrea

La amenorrea es la ausencia completa de menstruación durante un intervalo de tiempo que supera los límites considerados fisiológicos para la edad y la situación reproductiva de la mujer. Se clasifica en primaria —cuando la menarquia no ha ocurrido a los 13 años sin desarrollo puberal o a los 15 años con caracteres sexuales secundarios— y secundaria —cuando, tras ciclos previamente establecidos, se interrumpe el sangrado uterino al menos tres ciclos consecutivos o 6 meses.

La amenorrea no constituye una enfermedad per se, sino un síntoma cardinal que refleja alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico, del útero o de la vía de salida genital, y puede asociarse a repercusiones endocrino-metabólicas, óseas, reproductivas y psicológicas significativas.

Clasificación fisiopatológica

1. Causas hipotalámicas

• Amenorrea hipotalámica funcional (AHF): estrés, ejercicio extenuante, restricción calórica, trastornos de la conducta alimentaria.
• Tumores del SNC: craneofaringioma, germinoma, glioma óptico.
• Enfermedades sistémicas crónicas: celiaquía no tratada, enfermedad inflamatoria intestinal.

2. Causas hipofisarias

• Hiperprolactinemia (adenoma, fármacos antidopaminérgicos, hipotiroxinemia).
• Insuficiencia hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan) o autoinmune.
• Traumatismo craneoencefálico y radiación sellar.

3. Causas ováricas

• Síndrome de ovario poliquístico (SOP): anovulación crónica y androgenismo.
• Falla ovárica prematura (FOP): antes de los 40 años, idiopática o genética (X frágil, Turner en mosaico).
• Gonadectomía, quimioterapia, radioterapia ovárica.

4. Causas uterinas y del tracto de salida

• Sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman) tras legrado o infección.
• Anomalías müllerianas: aplasia de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, tabiques vaginales imperforados.
• Resistencia endometrial por hipoestrogenismo prolongado.

Fisiología menstrual y puntos de interrupción

El ciclo ovárico-endometrial se regula por la liberación pulsátil de GnRH hipotalámica, que estimula la secreción hipofisaria de FSH y LH; estas hormonas inducen el crecimiento folicular, la ovulación y la producción estrogénico-progesterónica. Cualquier disrupción en la cascada (p. ej., déficit de leptina, exceso de prolactina, agotamiento folicular) detiene la maduración endometrial y bloquea la menstruación.

Evaluación clínica paso a paso

Anamnesis dirigida

• Edad de la telarquia y pubarquia, cronología menstrual.
• Actividad física, peso reciente, dieta, estrés.
• Fármacos: antipsicóticos, opioides, anticonceptivos supradosificados.
• Antecedente obstétrico-quirúrgico: legrados, curetajes, radioterapia.
• Síntomas asociados: galactorrea, cefalea, hirsutismo, sofocos.

Exploración física

Evaluar índice de masa corporal, distribución pilosa (Ferriman-Gallwey), acantosis, tiroide, mamas (descarga), caracteres sexuales Tanner, palpación abdominal y pelviana.

Algoritmo de laboratorio inicial

1. β-hCG para descartar gestación.
2. Perfil básico: TSH, prolactina, FSH, LH, estradiol.
3. Andrógenos (testosterona total, DHEA-S) si hiperandrogenismo.
4. Cortisol, IGF-1 si hay sospecha de hipercortisolismo o exceso de GH.

Pruebas funcionales

• Test de gestágenos (progesterona 10 mg/d × 10 días). Sangrado positivo = estrógenos suficientes, eje hipotálamo-hipófisis intacto.
• Test de estrógeno + gestágeno si previo es negativo.
• Prueba de supresión con agonista dopaminérgico en hiperprolactinemia farmacológica.

Imagen

• Ecografía transvaginal: valoración endometrial, ovarios poliquísticos o estigmas de FOP.
• RM hipófiso-sellar si prolactina > 100 ng/ml o déficit múltiple de ejes.
• Histeroscopia y sonohisterografía para descartar sinequias o adherencias.

Tratamiento individualizado

Amenorrea hipotalámica funcional

Objetivos: restaurar energía disponible, reducir estrés, limitar ejercicio a < 10 h/semana y normalizar IMC > 19 kg/m². Terapia cognitivo-conductual y nutricional. Suplementos de calcio (1 200 mg) y vitamina D (2 000 UI). En casos refractarios: reemplazo estrogénico transdérmico cíclico + progesterona o pulsos de GnRH si deseo gestacional.

Hiperprolactinemia

• Cabergolina 0,25–0,5 mg/semana o bromocriptina 2,5 mg/día.
• Cirugía transesfenoidal si macroadenoma con déficit campimétrico.

SOP anovulatorio

Anticonceptivos orales combinados para regular ciclos; metformina 1 500–2 000 mg/día en insulinorresistencia; inducción de ovulación con letrozol o clomifeno si fertilidad.

Falla ovárica prematura

• Terapia hormonal sustitutiva hasta edad menopáusica (estradiol 1–2 mg + progesterona micronizada 200 mg).
• Evaluación de densidad ósea (DXA) cada 2 años.
• Asesoramiento genético: test FMR1, cariotipo.

Sinequias intrauterinas

Histeroscopia operatoria con resección de bridas y colocación de balón uterino + estrógenos altos (4 mg/d) 4 semanas para recubrimiento endometrial.

Complicaciones a largo plazo

• Osteoporosis y fracturas por hipoestrogenismo prolongado.
• Infertilidad y anovulación crónica.
• Enfermedad cardiovascular prematura en FOP.
• Trastornos afectivos: depresión, ansiedad, disfunción sexual.

Cuándo acudir al médico

• Menarquia ausente a los 15 años o a los 13 sin desarrollo mamario.
• Interrupción de reglas > 3 meses en mujeres con ciclos previos regulares.
• Galactorrea, cefalea persistente o defectos visuales acompañantes.
• Sofocos, sequedad vaginal o dolor óseo antes de los 40 años.
• Intento de embarazo > 12 meses sin éxito.

Precauciones y autocuidado

• Alimentación equilibrada con aporte de 1 300 mg de calcio y 20 % proteínas.
• Evitar sobre-entrenamiento; sesiones de ejercicio de resistencia para salud ósea.
• Control de peso (IMC 19–25) y perímetro de cintura < 80 cm.
• Suplemento de vitamina D 800–2 000 UI si niveles < 30 ng/ml.
• Técnicas de reducción del estrés: mindfulness, yoga, psicoterapia.

Preguntas frecuentes

¿Los anticonceptivos curan la amenorrea?

Los anticonceptivos regulan el sangrado de forma artificial, pero no resuelven la causa subyacente. Son útiles para proteger endometrio y hueso mientras se aborda el origen.

¿Puedo quedar embarazada si no menstruo?

Es poco probable, pero posible: la ovulación puede ocurrir de forma esporádica antes del primer sangrado. Siempre utilice anticoncepción si no desea embarazo.

¿La lactancia causa amenorrea?

Sí. La amenorrea lactacional es fisiológica por hiperprolactinemia y puede durar 6 meses o más, pero no es método anticonceptivo fiable si no se cumplen criterios estrictos.

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