Aclaramiento

Qué es el aclaramiento

En el uso médico, aclaramiento designa una magnitud que relaciona la concentración de una sustancia en el plasma con la cantidad de esa misma sustancia que aparece en la orina durante un intervalo de tiempo conocido. La fórmula clásica se escribe como Cx = (Ux × V) / Px, donde Ux es la concentración urinaria de la sustancia, V es el flujo urinario en ml/min y Px es la concentración plasmática. El resultado expresa cuántos mililitros de plasma habrían quedado, en términos teóricos, totalmente «limpios» de esa sustancia en un minuto.

El término procede del verbo castellano «aclarar» y entró en la terminología médica como calco semántico del inglés clearance, derivado a su vez del anglonormando clere (del latín clarus, «limpio, transparente»). La Real Academia Española recoge la acepción médica en su segunda entrada: «relación entre la concentración de una sustancia en la sangre y su excreción renal». En la literatura hispanoamericana convive con el sinónimo «depuración plasmática», preferido en algunos países de Centroamérica y el Cono Sur.

No existe, en realidad, una porción de plasma que se vacíe por completo de la sustancia mientras el resto permanece intacto. Es una abstracción matemática, un modo de condensar en una cifra única el rendimiento depurativo del riñón o de cualquier otro órgano. Esa naturaleza abstracta genera confusiones con frecuencia entre estudiantes de fisiología, y fue precisamente el empeño en aclararla (valga la redundancia) lo que impulsó buena parte de la investigación renal del siglo XX.

El concepto de aclaramiento en fisiología renal

Tres procesos determinan el aclaramiento renal de cualquier soluto: la filtración glomerular, la secreción tubular y la reabsorción tubular. Cuando una sustancia se filtra libremente en el glomérulo, no se reabsorbe en los túbulos y tampoco se secreta hacia la luz tubular, su aclaramiento coincide con la tasa de filtrado glomerular. La inulina, un polisacárido de fructosa que cumple esos requisitos, se convirtió en el patrón de referencia para medir la filtración glomerular.

Si el aclaramiento de una sustancia supera al de la inulina, significa que, además de filtrarse, se secreta activamente desde los capilares peritubulares hacia la luz del túbulo. Es lo que ocurre con el ácido paraaminohipúrico (PAH), cuyo aclaramiento se aproxima al flujo plasmático renal total. A la inversa, cuando el aclaramiento es inferior al de la inulina, la sustancia se reabsorbe parcialmente en su tránsito por la nefrona; la glucosa, en condiciones normales, ilustra este extremo con un aclaramiento prácticamente nulo.

En la práctica clínica casi nunca se recurre a la inulina, cuya infusión y recogida de muestras resultan engorrosas. Se prefieren sustancias endógenas que se aproximen razonablemente al marcador ideal. La creatinina y la urea son las más utilizadas, cada una con limitaciones propias que se explican en sus entradas respectivas.

Aclaramiento renal, hepático y corporal total

El riñón no es el único órgano con capacidad depurativa. El hígado elimina numerosos fármacos y metabolitos mediante biotransformación y excreción biliar, y a su contribución se la denomina aclaramiento hepático. El pulmón, por su parte, participa en la eliminación de sustancias volátiles como los anestésicos inhalados. La suma del aclaramiento renal, el hepático y el de cualquier otra vía constituye el aclaramiento corporal total, un parámetro que la farmacocinética emplea para calcular la dosis de mantenimiento de un fármaco.

Para un buen número de medicamentos, el aclaramiento renal representa la fracción dominante del total. Cuando la función del riñón disminuye, la vida media del fármaco se prolonga y el riesgo de acumulación aumenta. De ahí que la estimación del aclaramiento renal, habitualmente a través del aclaramiento de creatinina o de fórmulas derivadas, sea un paso previo al ajuste posológico en pacientes con enfermedad renal.

Homer W. Smith y la formalización del concepto

El fisiólogo estadounidense Homer W. Smith (1895-1962) fue quien sistematizó el uso del aclaramiento como herramienta cuantitativa de la función renal. En su obra The Kidney: Structure and Function in Health and Disease, publicada en 1951, Smith recopiló décadas de trabajo experimental con inulina y PAH, y sentó las bases para interpretar cada valor de aclaramiento como un reflejo de uno o varios procesos tubulares. Su legado no se limita a la nefrología: la farmacología clínica adoptó el mismo marco conceptual para describir la eliminación de fármacos del organismo.

Antes de Smith, Donald D. Van Slyke ya había utilizado el término clearance en la década de 1920 al estudiar la depuración de urea, y Austin, Stillman y Van Slyke publicaron en 1921 las primeras mediciones sistemáticas. Smith perfeccionó el planteamiento y lo elevó a categoría de herramienta general, aplicable a cualquier sustancia.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra «aclaramiento» en medicina?

Es un calco del inglés clearance, que a su vez procede del anglonormando clere y en último término del latín clarus, «limpio» o «transparente». La RAE lo incorporó con la acepción médica de «relación entre la concentración de una sustancia en la sangre y su excreción renal». En varios países hispanohablantes se usa también «depuración plasmática» como sinónimo, y ambas formas son correctas.

¿Es lo mismo aclaramiento que tasa de filtrado glomerular?

No exactamente. El filtrado glomerular es el volumen de plasma que los glomérulos filtran por minuto. El aclaramiento de una sustancia solo coincide con ese valor cuando la sustancia se filtra libremente, no se reabsorbe y no se secreta (caso de la inulina). Para sustancias que se reabsorben o se secretan, el aclaramiento será menor o mayor que el filtrado glomerular.

¿Por qué se expresa en mililitros por minuto?

Porque la fórmula divide una concentración urinaria por una concentración plasmática y multiplica por un flujo de orina en ml/min. El resultado tiene dimensión de volumen por tiempo. Se eligió el minuto como unidad estándar por convención, ya que los primeros estudios de Van Slyke y Smith trabajaban con recogidas de orina cronometradas y referían todo al minuto.

¿Tiene el aclaramiento aplicación fuera de la nefrología?

Sí. La farmacocinética lo utiliza de forma rutinaria para describir la eliminación de cualquier fármaco del organismo. El aclaramiento hepático, el pulmonar y el corporal total son parámetros habituales en los estudios de dosificación. En la práctica, cuando un médico ajusta la dosis de un antibiótico en función de la función renal, está utilizando el concepto de aclaramiento aplicado a la farmacología clínica.

Referencias

1. Real Academia Española. Aclaramiento. Diccionario de la lengua española, 23.ª edición.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Evaluación del paciente con problemas renales.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Excreción de los fármacos.
4. MedlinePlus en español. Pruebas y exámenes para los riñones.