Síndrome de dificultad respiratoria del neonato

Qué es el síndrome de dificultad respiratoria del neonato

El SDRN es la causa más frecuente de morbilidad respiratoria grave en los recién nacidos prematuros. Su incidencia guarda relación directa con la edad gestacional: afecta a una proporción muy elevada de los nacidos antes de la semana 28 y desciende progresivamente a medida que el embarazo se acerca al término. El riesgo también aumenta en hijos de madres con diabetes mal controlada —porque la hiperinsulinemia fetal retrasa la producción de surfactante— y en partos por cesárea sin trabajo de parto previo, situación en la que falta el estímulo mecánico y hormonal que contribuye a la reabsorción del líquido pulmonar fetal.

El nombre del síndrome ha cambiado con el tiempo. Las primeras descripciones, en la primera mitad del siglo XX, se centraban en lo que el patólogo veía al microscopio: las membranas hialinas que tapizaban los alvéolos. De ahí surgió "enfermedad de membrana hialina". A partir de 1959, cuando Mary Ellen Avery y Jere Mead demostraron que el problema de fondo era la falta de surfactante, el enfoque dejó de ser morfológico para volverse fisiopatológico, y la denominación se desplazó hacia "síndrome de dificultad respiratoria del neonato" o "del recién nacido". Hoy coexisten ambos nombres en la práctica clínica, pero la nomenclatura oficial de MedlinePlus y del CIE los trata como sinónimos.

Fisiopatología: del déficit de surfactante al colapso alveolar

El mecanismo es, en esencia, una cadena de consecuencias que se retroalimenta. El pulmón inmaduro no produce surfactante suficiente; sin surfactante, la tensión superficial en la interfase aire-líquido alveolar permanece alta; con tensión alta, los alvéolos se colapsan al final de cada espiración (atelectasia); el colapso repetido daña las células epiteliales del alvéolo y aumenta la permeabilidad capilar; las proteínas plasmáticas que se extravasan al espacio alveolar forman las membranas hialinas y, además, inactivan el escaso surfactante presente; la compliance pulmonar cae; el intercambio gaseoso se deteriora; y la hipoxemia resultante dificulta aún más la síntesis de surfactante.

El cuadro suele manifestarse en las primeras horas de vida y alcanza su mayor gravedad entre las 48 y las 72 horas. A partir de ese punto, si el neonato sobrevive, la producción endógena de surfactante comienza a aumentar y el pulmón inicia una recuperación progresiva. Este curso temporal relativamente predecible contrasta con el del distrés respiratorio del adulto, cuya evolución depende de la causa desencadenante y puede prolongarse semanas.

Factores de riesgo y protección

El factor determinante es la prematuridad. Cuanto menor es la edad gestacional, menor es el grado de maduración pulmonar alcanzado y mayor la probabilidad de SDRN. Pero la prematuridad no es el único condicionante. La diabetes materna mal controlada retrasa la aparición del surfactante por un mecanismo mediado por la hiperinsulinemia fetal. La asfixia perinatal daña los neumocitos tipo II y compromete la síntesis ya precaria. Y la cesárea electiva sin trabajo de parto suprime la liberación de catecolaminas y cortisol endógeno que normalmente contribuyen a la reabsorción del líquido pulmonar y a la secreción final de surfactante.

Hay, en cambio, factores que aceleran la maduración y actúan como protectores relativos. El estrés crónico intrauterino —preeclampsia, restricción del crecimiento fetal— estimula la producción de cortisol endógeno y, con él, la de surfactante. Los fetos femeninos maduran, en promedio, algo antes que los masculinos: la incidencia de SDRN es menor en niñas prematuras del mismo peso y edad gestacional que en niños. Y la rotura prematura de membranas, si precede al parto en más de 24 horas, se asocia a una maduración pulmonar acelerada, probablemente por el estrés que genera en el feto.

Avery (1959) y Fujiwara (1980): dos hitos

En 1959, la pediatra Mary Ellen Avery y el fisiólogo Jere Mead publicaron el artículo que estableció definitivamente la causa del síndrome. Analizando extractos de pulmones de neonatos fallecidos, demostraron que los que habían muerto por enfermedad de membrana hialina carecían de la actividad tensioactiva que sí estaba presente en los pulmones de neonatos nacidos a término. La conclusión fue inequívoca: la membrana hialina no era la enfermedad, sino la consecuencia de la falta de un agente tensioactivo —el surfactante— que debería haber mantenido los alvéolos abiertos.

Hubo que esperar dos décadas para que ese conocimiento se tradujera en intervención. En 1980, el neonatólogo japonés Tetsuro Fujiwara administró por primera vez surfactante de origen bovino a recién nacidos prematuros con SDRN y obtuvo resultados favorables. Aquella demostración abrió la puerta a los ensayos clínicos que, durante los años ochenta y noventa, confirmaron el beneficio del surfactante exógeno y lo convirtieron en una herramienta de la neonatología moderna. Junto con los corticoides prenatales introducidos tras el ensayo de Liggins y Howie en 1972, el surfactante exógeno transformó el pronóstico de la prematuridad extrema.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo enfermedad de membrana hialina que síndrome de dificultad respiratoria neonatal?

Sí, son dos nombres para el mismo cuadro. "Enfermedad de membrana hialina" es la denominación histológica clásica; "síndrome de dificultad respiratoria del neonato" es la moderna, basada en la fisiopatología. MedlinePlus y el CIE los listan como sinónimos.

¿Todos los prematuros desarrollan este síndrome?

No, aunque el riesgo es muy alto en los nacidos antes de la semana 28 y desciende a medida que avanza la gestación. Otros factores influyen: el sexo (los niños tienen más riesgo que las niñas), la diabetes materna, el tipo de parto y si la madre ha recibido glucocorticoides prenatales para acelerar la maduración pulmonar.

¿Por qué la diabetes materna aumenta el riesgo?

Porque la diabetes mal controlada produce hiperinsulinemia en el feto, y la insulina elevada inhibe la producción de surfactante por los neumocitos tipo II. Un prematuro hijo de madre diabética puede tener pulmones menos maduros de lo esperable para su edad gestacional.

¿Qué diferencia hay con el distrés respiratorio del adulto?

El mecanismo de base. En el neonato, el problema primario es que el pulmón inmaduro no produce surfactante. En el adulto, el pulmón es maduro pero sufre una agresión inflamatoria (infección, shock, aspiración) que destruye la barrera alveolocapilar y anula el surfactante existente. La entrada distrés respiratorio desarrolla esta diferenciación con más detalle.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Síndrome de dificultad respiratoria neonatal. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI). Investigaciones sobre afecciones respiratorias en recién nacidos.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos.
4. McGoldrick E, Stewart F, Parker R, Dalziel SR. Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración del pulmón fetal. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020.