Inmunosupresor selectivo

Qué es un inmunosupresor selectivo

Bajo la denominación de inmunosupresor selectivo se agrupan principios activos cuyo mecanismo de acción recae sobre una molécula, un receptor o una vía de señalización definidos dentro de la respuesta inmunitaria. El adjetivo "selectivo" no implica que carezcan de efectos sobre otras células; significa que su punto de intervención inicial es más restringido que el de fármacos como la azatioprina o la ciclofosfamida, que interfieren en la síntesis del ADN de cualquier célula en división.

La Organización Mundial de la Salud clasifica esta familia en el cuarto nivel del sistema ATC con el código L04AA. Conviene no confundirlo con otras subfamilias del mismo grupo L04A: los inhibidores de la calcineurina (L04AD), como la ciclosporina y el tacrolimús, o los "otros inmunosupresores" (L04AX), como la azatioprina y el metotrexato, ocupan códigos separados.

Mecanismos de acción dentro del grupo

Pocos grupos farmacológicos reúnen moléculas tan dispares. Algunos principios activos son proteínas de fusión que bloquean la coestimulación del linfocito T (abatacept, belatacept); otros inhiben enzimas intracelulares como la inosina monofosfato deshidrogenasa, de la que depende la proliferación linfocitaria (ácido micofenólico). Un tercer subgrupo, de desarrollo más reciente, lo componen los inhibidores de la tirosina cinasa de Bruton (BTK), que actúan sobre mastocitos y linfocitos B: remibrutinib y tolebrutinib pertenecen a esta línea.

Hay también inmunoglobulinas policlonales obtenidas de suero animal (inmunoglobulina antilinfocítica equina, inmunoglobulina antitimocítica de conejo) que eliminan linfocitos circulantes y se emplean en la inducción del trasplante de órganos sólidos. Y junto a todas estas moléculas conviven inhibidores de la fosfodiesterasa 4B, como el nerandomilast, cuya acción antifibrótica e inmunomoduladora lo ha posicionado en el abordaje de la fibrosis pulmonar. Lo que las une es la selectividad de su diana, no la semejanza de su estructura química.

Contextos clínicos habituales

Tres grandes áreas concentran el uso de estos fármacos. En la medicina del trasplante, las inmunoglobulinas antilinfocíticas y el belatacept se utilizan para prevenir el rechazo del injerto. Las enfermedades autoinmunes constituyen el segundo gran campo: la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la psoriasis y la esclerosis múltiple figuran entre las indicaciones más frecuentes. El tercer ámbito agrupa cuadros como la urticaria crónica espontánea, donde los inhibidores de BTK han abierto una vía terapéutica oral hasta ahora inexistente.

No todos los principios activos del grupo se comercializan en todos los países. Algunos, como el abetimus o el alefacept, fueron retirados del mercado tras varios años de uso limitado; otros, como el gusperimus, apenas se han prescrito fuera de Japón.

Relación con los inmunosupresores no selectivos

El término "selectivo" cobra sentido por oposición a los inmunosupresores que actúan de modo más amplio. Los corticoides, por ejemplo, modulan la expresión de cientos de genes implicados en la inflamación y la inmunidad. La ciclosporina y el tacrolimús, pese a tener una diana concreta (la calcineurina), se clasifican aparte porque la OMS les reserva su propio subgrupo ATC. En la práctica clínica, un paciente trasplantado rara vez recibe un solo tipo de inmunosupresor: los esquemas combinan agentes de varios subgrupos para obtener una inmunosupresión suficiente con la menor toxicidad acumulada posible.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la denominación "inmunosupresor selectivo"?

Del sistema de clasificación Anatómico, Terapéutico y Químico (ATC) que mantiene la OMS. El código L04AA agrupa fármacos cuyo mecanismo actúa sobre dianas moleculares definidas del sistema inmunitario. "Selectivo" indica que su punto de acción es más restringido que el de los inmunosupresores de amplio espectro, aunque no necesariamente libre de efectos sobre otras vías.

¿Son todos estos fármacos de administración inyectable?

No. Las proteínas de fusión (abatacept, belatacept) y las inmunoglobulinas antilinfocíticas se administran por vía intravenosa o subcutánea, pero el ácido micofenólico, el apremilast, la cladribina oral, el remibrutinib y el nerandomilast se toman por vía oral. La vía de administración depende de la naturaleza química de cada molécula, no de la familia a la que pertenece.

¿Son lo mismo que los inmunomoduladores?

Depende del contexto. "Inmunomodulador" es un término más amplio que abarca cualquier sustancia capaz de modificar la respuesta inmunitaria, tanto al alza como a la baja. Los inmunosupresores selectivos son un subconjunto: modulan el sistema inmunitario, pero siempre en el sentido de reducir o redirigir su actividad.

¿Cuál es el riesgo principal de estos tratamientos?

El riesgo compartido por todo fármaco que atenúe la respuesta inmunitaria es la mayor vulnerabilidad frente a infecciones, incluidas las oportunistas. La magnitud de ese riesgo varía según la diana bloqueada: un inhibidor de BTK no produce la misma susceptibilidad infecciosa que una inmunoglobulina que depleciona linfocitos.

Referencias

1. Manual MSD (versión para profesionales). Generalidades sobre el trasplante: inmunosupresión postrasplante.
2. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI). Medicamentos inmunosupresores para el tratamiento de las enfermedades autoinmunes.
3. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.). Sistema inmunitario y sus enfermedades.
4. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. L04. Inmunosupresores: panorama actual.