Gastrectomía radical

Qué significa "radical" en cirugía gástrica

"Gastrectomía" procede del griego γαστήρ (gastḗr), "estómago", y ἐκτομή (ektomḗ), "escisión". "Radical" viene del latín radicālis, "de raíz", y en oncología quirúrgica alude a la intención de extirpar el tumor junto con todo el tejido que pueda albergar enfermedad microscópica, incluidas las cadenas ganglionares regionales.

Conviene aclarar una confusión habitual. "Total" y "radical" son dos dimensiones distintas de la misma intervención. "Total" indica la extensión de la resección gástrica: se quita todo el estómago. "Radical" indica la extensión de la linfadenectomía: se disecan las estaciones ganglionares de forma ampliada. Son parámetros independientes, y esa independencia tiene consecuencias prácticas. Una gastrectomía total no radical (todo el estómago con linfadenectomía D1 mínima) puede estar indicada en pacientes frágiles o en situaciones paliativas. Y una gastrectomía subtotal radical (resección parcial con D2) es la opción habitual en el cáncer gástrico distal precoz, donde no es necesario extirpar todo el órgano pero sí disecar las estaciones ganglionares extendidas.

Clasificación de la linfadenectomía: D1 y D2

La Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), referencia internacional en la estadificación del cáncer gástrico, clasifica las estaciones ganglionares del estómago en grupos numerados del 1 al 16. La extensión de la linfadenectomía se define con la letra D seguida de un número.

En una disección D1, el cirujano retira únicamente las estaciones ganglionares perigástricas inmediatas (estaciones 1 a 7, según el tipo de gastrectomía). Es la disección mínima aceptable en cirugía oncológica gástrica, pero su alcance puede resultar insuficiente cuando el tumor ha sobrepasado la submucosa y existe riesgo de metástasis ganglionares a mayor distancia.

La linfadenectomía D2 añade a la D1 las estaciones de los grandes troncos vasculares del abdomen superior: tronco celíaco (estación 9), arteria hepática común (estación 8a), arteria esplénica (estaciones 11p y 11d) y pedículo hepático (estación 12a). Es esta disección extendida la que define a la gastrectomía como radical. En manos experimentadas, la D2 no aumenta significativamente la mortalidad operatoria comparada con la D1, un hallazgo que tardó décadas en consolidarse en la literatura occidental.

La escuela japonesa y la consolidación de la D2

La disección ganglionar ampliada tiene su origen en la cirugía japonesa de mediados del siglo XX. Tamaki Kajitani promovió desde la década de 1940 las resecciones extensas con linfadenectomía radical en Japón, donde la alta incidencia de cáncer gástrico y los programas de detección precoz proporcionaban un volumen quirúrgico muy superior al de cualquier país occidental.

En Europa, los primeros ensayos aleatorizados que compararon D1 con D2 (los estudios británico y holandés de los años noventa) no demostraron un beneficio claro de supervivencia para la D2, pero sí una mayor morbilidad, sobre todo porque muchos centros occidentales asociaban la D2 a pancreatectomía distal y esplenectomía. El seguimiento a largo plazo del estudio holandés acabó mostrando una reducción de la recidiva locorregional con la D2, y publicaciones posteriores confirmaron que, sin esplenopancreatectomía de rutina, la morbilidad se equiparaba. Las guías actuales de la JGCA, la European Society for Medical Oncology (ESMO) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan la linfadenectomía D2 como estándar en centros con experiencia.

Preguntas frecuentes

¿Una gastrectomía radical siempre es total?

No. Son dos dimensiones independientes. "Total" se refiere a cuánto estómago se quita. "Radical" se refiere a cuántos ganglios se disecan. Pueden combinarse (total radical) o no (subtotal radical, total no radical).

¿Qué diferencia hay entre D1 y D2?

D1 disecciona solo las estaciones ganglionares inmediatamente adyacentes al estómago. D2 añade las estaciones de los grandes troncos vasculares del abdomen superior (tronco celíaco, arteria hepática, arteria esplénica). La D2, en manos experimentadas, no aumenta significativamente la mortalidad operatoria y es la que define a la gastrectomía como radical.

¿Existe una D3?

La JGCA definía anteriormente una D3 que incluía estaciones ganglionares paraaórticas (estación 16). Las guías más recientes han reclasificado la afectación de esas estaciones como enfermedad metastásica (M1) y la D3 ha dejado de recomendarse como estándar.

¿Se puede hacer una gastrectomía radical por laparoscopia?

Sí, y también por vía robótica. Ambos abordajes han demostrado resultados oncológicos comparables a la cirugía abierta en centros de alto volumen, y la recuperación del paciente y la estancia hospitalaria se benefician de las ventajas propias de la cirugía mínimamente invasiva.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Gastrectomía. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Definición de gastrectomía. Diccionario de cáncer del NCI.
3. Csendes A, Figueroa M. Breve historia de la cirugía del estómago. Revista de Cirugía. 2022;74(2):223-232.
4. Ramos Martín RF et al. Linfadenectomía en cáncer gástrico. Cirugía y Cirujanos. 2019;87(1):28-37.