Esofagitis por reflujo

Qué es la esofagitis por reflujo

Cuando el esfínter esofágico inferior pierde su competencia, el ácido clorhídrico y las enzimas del jugo gástrico ascienden hacia el esófago. La mucosa esofágica, revestida por un epitelio escamoso estratificado sin la protección mucosa que posee el estómago, tolera mal el contacto ácido prolongado. El resultado, cuando la agresión supera los mecanismos de defensa, es una inflamación que puede ir desde el eritema superficial hasta la erosión y la ulceración franca.

No todo paciente con reflujo gastroesofágico presenta esofagitis. Cerca de la mitad de los casos de ERGE cursan sin lesiones mucosas visibles en la endoscopia (la denominada ERGE no erosiva). La esofagitis aparece cuando la frecuencia, la duración o la acidez de los episodios de reflujo exceden la capacidad del esófago para repararse a sí mismo entre agresiones sucesivas.

Por qué el ácido daña el epitelio esofágico

La clave está en una asimetría de diseño. El epitelio gástrico secreta un moco alcalino, bicarbonato y prostaglandinas que lo protegen de su propio ácido; el epitelio esofágico carece de todos estos recursos. Su defensa frente al reflujo depende de factores externos: la contracción del esfínter inferior, el aclaramiento peristáltico (la rapidez con que las ondas del peristaltismo devuelven el material refluido al estómago), la neutralización salival y la presión positiva abdominal sobre el segmento esofágico intraabdominal.

Si varios de estos mecanismos fallan a la vez (lo que ocurre, por ejemplo, en un paciente con hernia de hiato esofágico, peristaltismo ineficaz y producción salival reducida), la agresión ácida gana la partida. El ácido péptico penetra los espacios intercelulares del epitelio, activa mediadores inflamatorios y termina destruyendo las capas superficiales de la mucosa.

Clasificación endoscópica de Los Ángeles

La clasificación más utilizada internacionalmente para graduar la gravedad de la esofagitis por reflujo es la de Los Ángeles, adoptada en 1994 por la World Organisation of Gastroenterology. Distingue cuatro grados en función de la extensión de las erosiones sobre los pliegues mucosos.

Grado A: una o varias erosiones limitadas a los pliegues mucosos, ninguna superior a 5 mm de longitud. Es el hallazgo más habitual en la práctica clínica y con frecuencia pasa inadvertido si no se busca con atención durante la endoscopia.

Grado B: al menos una erosión supera los 5 mm, pero sin confluir entre pliegues adyacentes.

En los grados C y D, las erosiones confluyen y llegan a ocupar más del 75 % de la circunferencia esofágica (grado D). Estos grados avanzados se asocian a un mayor riesgo de complicaciones como la estenosis cicatricial, la úlcera esofágica y, a largo plazo, la aparición de esófago de Barrett.

Preguntas frecuentes

¿Todos los pacientes con acidez tienen esofagitis?

No. La pirosis (acidez) es un síntoma del reflujo que puede estar presente sin que exista inflamación visible del esófago. Se estima que alrededor de la mitad de los pacientes con ERGE tienen una mucosa esofágica endoscópicamente normal.

¿Qué relación tiene con el esófago de Barrett?

La exposición ácida prolongada puede hacer que el epitelio escamoso del esófago distal sea reemplazado por un epitelio columnar con metaplasia intestinal. Esa transformación, conocida como esófago de Barrett, se observa en torno al 10 % de los pacientes que consultan por reflujo crónico y se considera una lesión premaligna.

¿El reflujo nocturno es más dañino que el diurno?

Sí. Durante el sueño, la producción de saliva cae prácticamente a cero, la deglución se espacía y el aclaramiento esofágico se ralentiza. Todo eso prolonga el tiempo de contacto del ácido con la mucosa y favorece las lesiones. De ahí la recomendación habitual de elevar el cabecero de la cama y no cenar poco antes de acostarse.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Reflujo gastroesofágico.
2. Mayo Clinic. Enfermedad por reflujo gastroesofágico: síntomas y causas.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
4. Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad (ASENEM). Esófago de Barrett.