Enfermedad de Crohn

Qué es la enfermedad de Crohn

Se trata de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de curso crónico y recurrente, encuadrada dentro de las enfermedades inmunomediadas del aparato digestivo. Junto con la colitis ulcerosa, constituye una de las dos formas principales de EII, si bien sus mecanismos patogénicos y su distribución anatómica difieren de manera considerable.

El nombre procede del gastroenterólogo estadounidense Burrill Bernard Crohn (1884-1983), adscrito al Hospital Monte Sinaí de Nueva York. En 1932, Crohn publicó junto a Leon Ginzburg y Gordon D. Oppenheimer el artículo «Regional ileitis: a pathologic and clinical entity» en la revista JAMA, donde describían catorce pacientes con inflamación granulomatosa del íleon terminal. Los tres autores figuraban por orden alfabético; el apellido de Crohn quedó en primer lugar y acabó dando nombre a la enfermedad. La elección fue, en cierto modo, un accidente tipográfico que se consolidó por el uso.

Antes de ese artículo, otros clínicos habían observado cuadros similares. El cirujano escocés T. Kennedy Dalziel presentó en 1913 nueve casos de inflamación intestinal transmural crónica ante el British Medical Journal, y las descripciones de Giovanni Battista Morgagni en el siglo XVIII ya recogían ulceraciones ileales que hoy se interpretan como posibles formas de la enfermedad. Ninguno de esos precedentes tuvo la difusión suficiente para fijar un epónimo.

Patogenia: respuesta inmunitaria y daño transmural

La enfermedad de Crohn no es, en sentido estricto, una enfermedad autoinmune. El sistema inmunitario no ataca antígenos propios del organismo, sino que reacciona de forma desproporcionada frente a componentes de la microbiota intestinal en personas con predisposición genética. Se han identificado más de setenta loci de susceptibilidad, entre ellos variantes del gen NOD2/CARD15 (cromosoma 16), que fue el primero en asociarse con la enfermedad y sigue siendo el mejor caracterizado.

Esa respuesta inmunitaria anómala produce una inflamación que atraviesa todas las capas de la pared del intestino (la ya mencionada afectación transmural), mientras que en la colitis ulcerosa la inflamación queda confinada a la mucosa. El resultado son lesiones profundas capaces de progresar hacia estenosis (estrechamiento de la luz intestinal), fístulas que comunican el intestino con otras estructuras y, en ocasiones, abscesos intraabdominales.

Otro rasgo histológico característico es la presencia de granulomas no caseificantes, agregados de células inflamatorias que se encuentran en aproximadamente la mitad de las biopsias. Su ausencia no descarta la enfermedad. Un detalle que a veces se omite: los granulomas pueden aparecer también fuera del intestino, en ganglios linfáticos regionales, en el peritoneo o incluso en el hígado.

Distribución anatómica y clasificación de Montreal

La inflamación de la enfermedad de Crohn no sigue un patrón continuo. Es típica la alternancia de segmentos afectados con tramos de intestino sano interpuestos, lo que en la literatura anglosajona se denomina skip lesions. Esa discontinuidad la separa, otra vez, de la colitis ulcerosa, donde la afectación progresa de forma ascendente e ininterrumpida desde el recto.

Desde 2005, la clasificación internacionalmente aceptada es la de Montreal, que ordena la enfermedad según tres ejes. El primero es la edad al momento del inicio: A1 comprende a los pacientes con aparición antes de los diecisiete años; A2, entre los diecisiete y los cuarenta; A3, por encima de los cuarenta. El segundo eje describe la localización: L1 para la afectación ileal, L2 para la colónica, L3 para la ileocólica y un modificador L4 que se añade cuando existe compromiso del tramo digestivo alto (esófago, estómago, duodeno o yeyuno). El comportamiento de la enfermedad define el tercer eje: B1 corresponde a un patrón inflamatorio no estenosante ni fistulizante, B2 al estenosante y B3 al penetrante o fistulizante, con un modificador «p» que señala la presencia de enfermedad perianal.

El patrón más frecuente en la presentación inicial es el inflamatorio (B1). No permanece estable en todos los pacientes: con el paso de los años, una proporción significativa evoluciona hacia formas estenosantes o penetrantes.

Epidemiología y factores de riesgo

La incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado de manera sostenida en las últimas décadas, tanto en países industrializados como en regiones donde antes era infrecuente. En Europa y Norteamérica se estima una prevalencia de alrededor de 3,2 casos por cada 1.000 habitantes. La franja de edad con mayor número de diagnósticos se sitúa entre los quince y los treinta y cinco años, con un segundo pico, menos marcado, entre los cincuenta y los setenta.

Afecta por igual a hombres y mujeres. Las personas de ascendencia judía asquenazí presentan un riesgo más elevado que la población general, un dato epidemiológico conocido desde mediados del siglo XX que aún no tiene una explicación genética completa. Fuera del contexto étnico, los antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal multiplican el riesgo, si bien la mayoría de los pacientes no tienen ningún familiar afectado.

El tabaquismo es el factor ambiental modificable más consistente. Duplica la probabilidad de desarrollar la enfermedad y empeora su curso. Este dato contrasta con lo que sucede en la colitis ulcerosa, donde el tabaco parece ejercer un efecto protector paradójico.

Diferenciación con la colitis ulcerosa

La confusión entre ambas formas de EII es frecuente porque comparten mecanismos inmunológicos parcialmente superpuestos y un perfil clínico inicial que puede solaparse. En algunos pacientes la distinción resulta tan difícil que se emplea el término «colitis indeterminada» hasta que la evolución permite reclasificarlos.

De fondo, sin embargo, las diferencias son claras. La colitis ulcerosa afecta exclusivamente al colon y al recto, con inflamación limitada a la capa mucosa y progresión continua desde el recto en sentido ascendente. La enfermedad de Crohn puede localizarse en cualquier punto del tubo digestivo, produce inflamación transmural y deja tramos sanos entre los segmentos enfermos. Las complicaciones también divergen: la formación de fístulas y estenosis es propia de Crohn, mientras que la colitis ulcerosa tiende más a la hemorragia mucosa difusa.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama enfermedad de Crohn?

Lleva el nombre de Burrill Bernard Crohn, gastroenterólogo del Hospital Monte Sinaí de Nueva York, que en 1932 publicó junto a dos colegas la primera descripción sistematizada de la enfermedad como entidad clínica independiente. El artículo apareció en JAMA con los autores en orden alfabético, y el apellido de Crohn quedó el primero. Con el tiempo, la comunidad médica adoptó ese nombre por encima de otras denominaciones previas como ileítis regional o enteritis granulomatosa.

¿Es lo mismo que la colitis ulcerosa?

No. Comparten la pertenencia a las enfermedades inflamatorias intestinales, pero son entidades distintas con diferente distribución anatómica, profundidad de la inflamación y patrón de complicaciones.

¿La enfermedad de Crohn es una enfermedad autoinmune?

Depende de cómo se defina el término. Estrictamente, no encaja en la definición clásica de autoinmunidad porque el sistema inmunitario no ataca antígenos propios, sino que reacciona de forma excesiva frente a la flora bacteriana intestinal. La literatura actual la clasifica como enfermedad inmunomediada, una categoría que reconoce la alteración inmunológica sin equipararla a las enfermedades autoinmunes en sentido estricto.

¿Se puede desarrollar a cualquier edad?

Sí, aunque la mayoría de los diagnósticos se concentran entre los quince y los treinta y cinco años. Existe un segundo pico de incidencia, bastante menor, entre los cincuenta y los setenta. En la clasificación de Montreal, los pacientes diagnosticados antes de los diecisiete años se agrupan en la categoría A1, que suele asociarse a un curso clínico más agresivo.

¿Dónde puedo encontrar información clínica detallada sobre esta enfermedad?

La Clínica Universidad de Navarra dispone de una ficha clínica específica sobre la enfermedad de Crohn con información elaborada por el Departamento de Digestivo, accesible desde la sección de enfermedades y tratamientos del sitio web.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Enfermedad de Crohn. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK). Definición y hechos de la enfermedad de Crohn.
3. Walfish AE, Sachar DB. Enfermedad de Crohn. Manual MSD, versión para público general.
4. Mayo Clinic. Enfermedad de Crohn: descripción general. Mayo Clinic en español.