Embolia pulmonar

Qué es la embolia pulmonar

El término embolia designa, desde el griego ἐμβολή (embolḗ, "lanzamiento"), la obstrucción de un vaso por un cuerpo transportado por la corriente sanguínea. Cuando ese vaso es una arteria pulmonar, se habla de embolia pulmonar. La inmensa mayoría de los émbolos pulmonares son fragmentos de trombos formados en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores o de la pelvis. Es lo que la literatura médica denomina tromboembolismo pulmonar (TEP), que representa más del 95 % de los casos.

Con menor frecuencia, la arteria pulmonar puede ocluirse por material no trombótico: burbujas de gas (embolia gaseosa), glóbulos de grasa (embolia grasa), líquido amniótico, fragmentos tumorales o material séptico procedente de una endocarditis derecha. Cada uno de estos tipos tiene un mecanismo y un contexto clínico distintos, pero todos comparten el mismo principio: algo que no debería estar en la arteria pulmonar llega hasta ella y la obstruye.

Mecanismo hemodinámico de la oclusión

Para comprender las consecuencias de la embolia pulmonar conviene recordar que el ventrículo derecho trabaja normalmente contra un circuito de baja presión. Cuando un émbolo ocluye una proporción relevante del lecho vascular pulmonar, la resistencia vascular pulmonar aumenta bruscamente y el ventrículo derecho se encuentra con una poscarga para la que no está diseñado. Si la obstrucción supera aproximadamente el 30-50 % del lecho arterial pulmonar, la presión en el ventrículo derecho se eleva y su capacidad de eyección cae.

A partir de ahí, se desencadena una secuencia en cascada: el ventrículo derecho se dilata, el tabique interventricular se desplaza hacia la izquierda comprimiendo la cavidad del ventrículo izquierdo, el gasto cardíaco global disminuye y la presión arterial sistémica puede descender. Los émbolos masivos (aquellos que obstruyen las arterias pulmonares principales) pueden provocar colapso hemodinámico en minutos. No todos los émbolos producen esta cadena; muchos son pequeños, se alojan en ramas segmentarias o subsegmentarias y su repercusión hemodinámica es limitada o nula.

Relación con la trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar se consideran dos manifestaciones de una misma enfermedad: el tromboembolismo venoso. En la TVP, el trombo se forma en las venas profundas de las piernas o la pelvis. Mientras permanece adherido a la pared venosa, el riesgo principal es local (obstrucción del retorno venoso). El problema se agrava cuando el trombo, o un fragmento de él, se desprende y asciende por la vena cava inferior hasta el corazón derecho, desde donde es eyectado hacia las arterias pulmonares.

Los factores que favorecen esta secuencia son los mismos que describió Rudolf Virchow en 1856 en su conocida tríada: estasis venosa (inmovilización prolongada, viajes largos, encamamiento), lesión endotelial (cirugía, traumatismo, catéteres) e hipercoagulabilidad (estados protrombóticos hereditarios o adquiridos, embarazo, neoplasias). La tríada sigue siendo el marco conceptual que vertebra la comprensión del tromboembolismo venoso, aunque hoy se conocen con mucho más detalle los mecanismos moleculares implicados en cada uno de sus vértices.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo embolia pulmonar que tromboembolismo pulmonar?

Estrictamente, no. La embolia pulmonar es un concepto más amplio que incluye cualquier tipo de émbolo (trombótico, gaseoso, graso, séptico, tumoral). El tromboembolismo pulmonar se refiere específicamente a la embolia causada por un trombo, que es el tipo que se observa en más del 95 % de los casos. En la práctica clínica, ambos términos se utilizan a menudo como sinónimos porque la variante trombótica predomina abrumadoramente.

¿Tiene relación con la tríada de Virchow?

Sí. Rudolf Virchow formuló en 1856 los tres factores que predisponen a la formación de trombos venosos: estasis del flujo sanguíneo, daño en la pared del vaso y tendencia aumentada de la sangre a coagularse. Los tres siguen siendo el punto de partida para entender por qué se forman los trombos que, al desprenderse, dan lugar a la embolia pulmonar.

¿Qué diferencia hay entre un émbolo pequeño y uno masivo?

Un émbolo que se aloja en una rama segmentaria del pulmón puede pasar casi inadvertido o producir solo un infarto pulmonar localizado. Un émbolo que ocluye una arteria pulmonar principal, en cambio, incrementa de forma aguda la resistencia vascular pulmonar y puede conducir al fallo del ventrículo derecho. Las clasificaciones actuales distinguen entre embolia de alto riesgo (con inestabilidad hemodinámica), riesgo intermedio y bajo riesgo, según la repercusión sobre el corazón derecho.

¿De dónde viene la mayoría de los émbolos pulmonares?

De las venas profundas de las piernas, sobre todo de las del muslo y la pelvis, donde los trombos alcanzan mayor tamaño. La trombosis venosa profunda es el origen en la gran mayoría de los episodios.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Embolia pulmonar. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Bull TM, Hountras P. Embolia pulmonar. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI). Tromboembolismo venoso. National Institutes of Health.
4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.