Embolia coronaria

Qué es la embolia coronaria

En la inmensa mayoría de los infartos de miocardio el mecanismo es la trombosis in situ: una placa de aterosclerosis en la pared de la coronaria se fisura o se erosiona, y sobre esa superficie dañada se forma un trombo que obstruye el flujo. En la embolia coronaria el mecanismo es otro. El coágulo o el material obstructivo no nace en la coronaria, sino que llega a ella desde un foco distante, generalmente el corazón izquierdo.

Que la embolia coronaria sea rara no es casualidad. Las arterias coronarias nacen de los primeros milímetros de la aorta ascendente, justo por encima de la válvula aórtica, y se llenan sobre todo durante la diástole. Esa emergencia proximal, el llenado diastólico y la marcada disparidad de calibre entre la aorta y las coronarias hacen que la mayoría de los émbolos que salen del corazón sigan de largo hacia la circulación cerebral o la sistémica en lugar de desviarse hacia las coronarias. El término, como en todas las embolias, procede del griego ἐμβολή (embolḗ, "lanzamiento").

Fuentes del émbolo coronario

La fibrilación auricular es el factor predisponente individual más documentado; en algunas series llega a estar presente en el 73 % de los casos de embolia coronaria confirmada. El mecanismo es análogo al de la embolia cerebral: la aurícula izquierda que fibrila genera trombos murales que pueden desprenderse y, en una proporción pequeña, alojarse en una coronaria en lugar de en la circulación cerebral o periférica.

Otras fuentes establecidas son las vegetaciones de la endocarditis infecciosa (particularmente cuando afecta a la válvula aórtica, cuya proximidad a los ostia coronarios facilita la entrada del material infectado), las prótesis valvulares mecánicas, los trombos murales del ventrículo izquierdo tras un infarto extenso previo y los tumores intracardíacos. Existe también la embolia coronaria paradójica, en la que un trombo venoso cruza al corazón izquierdo a través de un foramen oval permeable y alcanza las coronarias.

Diferenciación con la trombosis coronaria aterosclerótica

La distinción importa porque condiciona la interpretación del cuadro y las decisiones posteriores. En la trombosis coronaria aterosclerótica, la coronariografía suele mostrar una arteria con enfermedad difusa y una lesión culpable con trombo superpuesto. En la embolia coronaria, en cambio, se observa una oclusión abrupta en una arteria sin aterosclerosis significativa proximal ni distal al punto de la obstrucción, un hallazgo que los cardiólogos intervencionistas denominan a veces "arteria sana con trombo". La aspiración del material durante el cateterismo puede confirmar la naturaleza embólica del émbolo.

Esa imagen angiográfica limpia es, paradójicamente, lo que dificulta el reconocimiento de la embolia coronaria en la práctica habitual. En la urgencia de un infarto agudo, la prioridad es restablecer el flujo, y la posibilidad de que el mecanismo sea embólico y no aterotrombótico puede pasar inadvertida si no se busca activamente. El concepto de MINOCA (infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva) ha contribuido a visibilizar este subgrupo en los últimos años.

Preguntas frecuentes

¿Por qué la embolia coronaria es tan rara?

Por la anatomía. Las arterias coronarias nacen justo encima de la válvula aórtica, se llenan preferentemente en diástole y tienen un calibre muy inferior al de la aorta. Esas tres características hacen que los émbolos que salen del corazón izquierdo tiendan a seguir la corriente aórtica hacia territorios más accesibles (cerebro, bazo, riñones, extremidades) antes que desviarse hacia los ostia coronarios.

¿Puede una fibrilación auricular causar un infarto de miocardio?

Sí, aunque es mucho más frecuente que cause un ictus. La fibrilación auricular genera trombos en la aurícula izquierda que, al desprenderse, viajan por la aorta. La mayoría alcanzan la circulación cerebral, pero una pequeña fracción puede alojarse en una coronaria y producir un infarto por mecanismo embólico.

¿Qué es el concepto MINOCA?

MINOCA es el acrónimo inglés de Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries, es decir, infarto de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. La embolia coronaria es una de las causas que pueden explicar este hallazgo: el paciente sufre un infarto, pero la coronariografía no muestra aterosclerosis significativa porque el mecanismo no fue aterotrombótico, sino embólico.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Ataque cardíaco. MedlinePlus en español.
2. Manzano MC et al. Síndrome coronario agudo en la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2017;70(10):873-875.
3. Scielo Argentina. Tromboembolia coronaria múltiple como causa de infarto agudo de miocardio. Rev Argent Cardiol. 2010;78(3).
4. Sánchez Soriano RM et al. Infarto agudo de miocardio: revisión sobre factores de riesgo, etiología y hallazgos angiográficos en pacientes jóvenes. Arch Cardiol Mex. 2021;91(4):485-492.