Distrofia de conos

Qué es la distrofia de conos

La distrofia de conos es un trastorno genético de la retina en el que las células fotorreceptoras encargadas de la visión con luz diurna se deterioran de forma progresiva. En condiciones normales, la retina alberga dos tipos de fotorreceptores: los conos, concentrados sobre todo en la mácula y responsables de la agudeza visual fina y de la visión cromática, y los bastones, distribuidos por la periferia y encargados de la visión con poca luz. En esta enfermedad son los primeros los que fallan, mientras los segundos conservan al menos durante bastante tiempo su función normal. El término pertenece al grupo de las distrofias hereditarias de la retina, un conjunto amplio y heterogéneo de enfermedades monogénicas.

La palabra distrofia procede del griego δυς- (dys-, defectuoso) y τροφή (trophḗ, nutrición o desarrollo). No se refiere aquí a una carencia nutricional en sentido dietético, sino a un problema en el trofismo celular: la célula recibe instrucciones genéticas defectuosas y su mantenimiento a lo largo del tiempo se ve comprometido. El término cono, del griego κῶνος (kṓnos, forma cónica), alude simplemente al aspecto del fotorreceptor visto al microscopio, con un segmento externo estrechado en punta que lo diferencia del bastón cilíndrico. La descripción diferencial de conos y bastones se atribuye al histólogo alemán Max Schultze en 1866, y desde entonces la oftalmología ha construido sobre esa distinción todo el conocimiento de las distrofias retinianas.

Los conos y su papel en la visión diurna

Los conos están concentrados en la parte central de la retina, sobre todo en la fóvea, el punto en el que la vista se afila para leer, reconocer una cara o distinguir dos objetos próximos. Hay tres subtipos, sensibles al rojo, al verde y al azul, y de la combinación de sus señales el cerebro deriva la percepción del color. Cuando los conos degeneran, el paciente pierde la capacidad de discriminar detalles finos incluso con la iluminación adecuada y confunde tonalidades que antes distinguía con facilidad. La luz brillante, en lugar de resultar cómoda, se vuelve dolorosa: es el fenómeno conocido como fotofobia.

En una retina sana, los conos funcionan mejor cuanto más iluminado está el entorno. Cuando enferman, la relación se invierte y algunos pacientes ven mejor al atardecer o en interiores poco iluminados, momento en que los bastones asumen el trabajo. Ese comportamiento paradójico, llamado hemeralopía o ceguera diurna, orientó históricamente el diagnóstico antes de disponer de estudios electrofisiológicos. Hoy se documenta con el electrorretinograma, que muestra respuestas conservadas de los bastones y respuestas de los conos muy reducidas o ausentes.

Clasificación y bases genéticas

Las distrofias de conos se agrupan en dos grandes categorías. Las formas estacionarias, presentes desde el nacimiento, no empeoran con los años y agrupan cuadros como la acromatopsia completa o incompleta y el monocromatismo de conos azules. Las formas progresivas, más frecuentes en la práctica clínica, comienzan más tarde, empeoran con el tiempo y con los años pueden asociar también deterioro de los bastones; cuando esto ocurre de forma marcada, la enfermedad se reclasifica como distrofia de conos y bastones.

Se han identificado más de una decena de genes implicados. Entre los más citados figuran GUCY2D, GUCA1A, PRPH2, CRX, ABCA4, CNGA3, CNGB3, PDE6C y RPGR. La mutación puede transmitirse siguiendo un patrón autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X. Esa heterogeneidad genética explica que dos pacientes con el mismo diagnóstico clínico puedan diferir mucho en la edad de aparición, en el ritmo de progresión y en el pronóstico visual. La secuenciación de nuevos genes en las últimas dos décadas ha ampliado el mapa sin cerrarlo del todo: en cerca del 40 % de los casos no se identifica todavía una mutación causal.

Ninguna cifra epidemiológica es firme para las formas puras de la enfermedad. Orphanet cataloga la distrofia progresiva de conos como enfermedad rara, sin prevalencia estimada. Para el conjunto de distrofia de conos y bastones se maneja una prevalencia aproximada de 1 caso por cada 40.000 habitantes en Europa. La transmisión, cuando es recesiva, tiende a aparecer en la infancia, con un curso más rápido; las formas dominantes, más leves, suelen debutar en la edad adulta.

Diferenciación con entidades relacionadas

Acromatopsia. Comparte el hecho de afectar a los conos, pero es una alteración estacionaria y congénita, no progresiva. El paciente nace con la enfermedad ya expresada, con muy escasa agudeza visual, ausencia total o casi total de percepción del color y fotofobia intensa desde los primeros meses. La distrofia de conos, en cambio, comienza con visión normal y se deteriora con el tiempo.

Distrofia de conos y bastones. Es una entidad estrechamente emparentada. La diferencia práctica no siempre resulta nítida: en la distrofia de conos son los conos los primeros y a veces los únicos afectados, mientras que en la de conos y bastones el deterioro de bastones aparece pronto y contribuye a la pérdida de visión periférica y a la ceguera nocturna. Muchos autores consideran que forman parte de un continuo clínico.

Retinosis pigmentaria. En este caso el proceso es el inverso: son los bastones los que enferman primero, con ceguera nocturna y pérdida del campo visual periférico como primeros síntomas; la afectación de los conos aparece años más tarde y produce en fases avanzadas la pérdida de visión central. La retinitis pigmentaria y la distrofia de conos comparten mecanismos generales, pero el orden de aparición de los síntomas es opuesto.

Discromatopsias adquiridas. Alteraciones de la discromatopsia aparecidas en la edad adulta pueden confundirse con una distrofia de conos incipiente. Su causa, sin embargo, es habitualmente extrarretiniana (fármacos, patología del nervio óptico) y no responde a un patrón hereditario ni afecta a la agudeza visual del mismo modo.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra distrofia?

Del griego δυς-, prefijo que indica algo defectuoso o mal formado, y τροφή, que significa nutrición o crecimiento. En el vocabulario médico del siglo XIX se acuñó para designar enfermedades en las que un tejido no se mantiene ni se desarrolla de manera adecuada por un problema intrínseco, y no por falta de aporte externo. Aplicado a la retina, describe con precisión lo que ocurre: los conos reciben instrucciones genéticas que no permiten mantenerlos sanos a lo largo del tiempo.

¿Es lo mismo distrofia de conos que daltonismo?

No. El daltonismo es una discromatopsia hereditaria estable, ligada al cromosoma X, que altera la percepción de determinados colores pero no compromete la agudeza visual ni tiene carácter progresivo. La distrofia de conos, en cambio, afecta al conjunto del funcionamiento del cono, no solo a la visión cromática, y suele empeorar con los años.

¿A qué edad suele aparecer?

Varía mucho según el gen implicado y el modo de herencia. Las formas recesivas suelen aparecer en la primera década de la vida, con niños que muestran fotofobia intensa y pérdida temprana de agudeza. Las formas autosómicas dominantes debutan más tarde, con frecuencia entre la segunda y la cuarta décadas, y progresan de forma más lenta. Un mismo gen puede dar cuadros de intensidad muy distinta entre miembros de la misma familia.

¿La distrofia de conos afecta al campo visual periférico?

En las fases iniciales, no. La pérdida se concentra en la visión central, con aparición de un escotoma central o paracentral. La visión periférica permanece conservada. Solo cuando la enfermedad evoluciona hacia una distrofia de conos y bastones aparecen limitaciones del campo visual periférico y ceguera nocturna.

Referencias

1. Orphanet. Distrofia progresiva de conos.
2. National Organization for Rare Disorders (NORD). Distrofia progresiva de conos.
3. GuíaSalud. Ministerio de Sanidad. Definición de Distrofias Hereditarias de la Retina.
4. MedlinePlus Genetics. National Library of Medicine (NIH). Cone-rod dystrophy.