Distrofia viteliforme

Qué es la distrofia viteliforme

Se llama distrofia viteliforme a un conjunto de enfermedades hereditarias que afectan a la mácula, la parte central de la retina, y que se distinguen por el aspecto tan reconocible de la lesión que producen: una imagen redondeada y amarillenta que se forma bajo la retina y que recuerda a la yema de un huevo puesta sobre la mancha ciega. El término procede del latín vitellus, palabra con la que los romanos designaban precisamente la yema, ya presente en tratados de veterinaria y de gastronomía del siglo I. En medicina se aplicó por analogía visual cuando los primeros oftalmólogos describieron la lesión.

La lesión se compone sobre todo de lipofuscina, un pigmento formado por productos del ciclo visual que se acumulan en el epitelio pigmentario de la retina. En condiciones normales, ese epitelio absorbe y digiere los restos de los fotorreceptores a medida que estos se renuevan. Cuando el proceso falla, la lipofuscina se acumula y produce el característico depósito amarillo. Con el tiempo, el material se disgrega, se reabsorbe de manera incompleta y termina por dañar los fotorreceptores, con la consiguiente pérdida de agudeza visual central.

Enfermedad de Best y otras variantes

La forma más conocida es la enfermedad de Best, o distrofia macular viteliforme de Best. Debe su nombre a Friedrich Best, oftalmólogo alemán que en 1905 publicó el estudio de una familia de Giessen con ocho miembros afectados a lo largo de cuatro generaciones. Antes de Best, John Adams había descrito un caso aislado en 1883, pero fue la observación familiar de Best la que permitió reconocer el carácter hereditario del cuadro y darle entidad propia. La enfermedad se transmite con herencia autosómica dominante y afecta más a varones que a mujeres, con una relación aproximada de tres a uno. Su prevalencia se sitúa entre 1 caso por cada 5.000 y 1 por cada 67.000 habitantes según las series, con cifras más altas en poblaciones del norte de Europa.

La distrofia foveomacular viteliforme del adulto, descrita por J. Donald Gass en 1974, comparte el aspecto oftalmoscópico pero aparece más tarde, entre los treinta y los cincuenta años, con lesiones más pequeñas y evolución más lenta. Su base genética es heterogénea: algunos casos se relacionan con mutaciones del gen PRPH2 (también llamado RDS), otros con BEST1, y muchos permanecen sin mutación identificada. En los últimos años se han caracterizado además otros subtipos moleculares, ligados a los genes IMPG1 e IMPG2, agrupados con las anteriores bajo la clasificación de distrofias maculares viteliformes tipo 1 a 5.

Estadios evolutivos de la enfermedad de Best

La descripción clásica reconoce varios estadios sucesivos. En el estadio previteliforme, el fondo de ojo tiene aspecto normal y la agudeza visual está conservada; solo la electrooculografía revela ya la alteración. El estadio viteliforme propiamente dicho es el que da nombre a la enfermedad, con la imagen macular amarilla característica. A continuación aparece la fase de pseudohypopión, en la que el material amarillo se sedimenta en la parte inferior del quiste subretiniano y forma un nivel con líquido claro por encima, similar al hipopión de las cámaras oculares infectadas. Sigue el estadio vitelirruptivo, en el que el depósito se fragmenta y adquiere aspecto de huevo revuelto. La atrofia macular y, ocasionalmente, la formación de una cicatriz fibrosa cierran la evolución.

El curso es lento. Muchos pacientes conservan una visión funcional durante décadas y algunos no llegan a superar el estadio previteliforme. Existe una notable variabilidad intrafamiliar: en una misma familia, con la misma mutación BEST1, unos miembros manifiestan la enfermedad de forma agresiva y otros mantienen prácticamente indemne la visión.

Bestrofina y base molecular

El gen BEST1, antes denominado VMD2, se localiza en el cromosoma 11q13 y codifica la bestrofina-1, una proteína de 585 aminoácidos situada en la membrana basolateral del epitelio pigmentario de la retina. Funciona como canal de cloro dependiente de calcio y participa en la regulación del transporte iónico entre el epitelio y el espacio subretiniano. Las mutaciones patogénicas alteran esta función y probablemente contribuyen al acúmulo de lipofuscina. La electrooculografía muestra en la enfermedad de Best una respuesta luminosa reducida, con un índice de Arden por debajo de 1,5 (el valor normal está en torno a 1,8 o superior). El electrorretinograma, en cambio, es habitualmente normal, un dato que ayuda a diferenciarla de otras distrofias retinianas.

Diferenciación con entidades relacionadas

Enfermedad de Stargardt. La distrofia macular de Stargardt, causada por mutaciones en ABCA4, también acumula lipofuscina en el epitelio pigmentario, pero produce una lesión macular con aspecto de bronce golpeado y manchas blanco amarillentas alargadas repartidas por el polo posterior, no una lesión redondeada única. Además, se transmite habitualmente con herencia autosómica recesiva y comienza en la adolescencia con pérdida de visión más rápida.

Degeneración macular asociada a la edad. Comparte con la forma adulta de la distrofia viteliforme la edad de aparición y algunos aspectos del fondo de ojo, en particular la presencia de drusas y depósitos amarillos. La diferencia reside en la ausencia de patrón familiar en la mayoría de los casos y en la evolución, más marcada por la neovascularización coroidea que por el patrón viteliforme típico.

Otras distrofias en patrón. Bajo esta denominación se agrupan cuadros heterogéneos que también acumulan pigmento en el polo posterior formando figuras características (mariposa, reticular, dendrítica). Suelen deberse a mutaciones en PRPH2 y se solapan clínicamente con la distrofia viteliforme del adulto, hasta el punto de que algunas clasificaciones consideran a esta como una variante del grupo.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama viteliforme?

Del latín vitellus, la yema del huevo. El nombre se debe al aspecto que tiene la lesión macular en el fondo de ojo: una imagen redondeada, brillante y amarilla que en la exploración recuerda de manera muy directa a una yema. El término fue introducido en la literatura médica en la primera mitad del siglo XX, después de que Best describiera la familia originaria de la enfermedad.

¿Enfermedad de Best y distrofia viteliforme son lo mismo?

No exactamente. La enfermedad de Best es la forma juvenil clásica de la distrofia viteliforme y su variante mejor caracterizada, pero no es la única. La distrofia foveomacular viteliforme del adulto y otras formas más raras entran también dentro del grupo. Cuando se habla de distrofia viteliforme sin más, se hace referencia habitualmente a la enfermedad de Best, pero conviene precisar si se refiere a la forma juvenil o a la adulta cuando el contexto lo requiere.

¿Se hereda siempre?

La enfermedad de Best sí, con patrón autosómico dominante y penetrancia variable. Eso significa que un padre afectado transmite el gen mutado a la mitad de sus hijos, aunque no todos ellos manifestarán la enfermedad con la misma intensidad. La forma del adulto es menos claramente hereditaria: muchos casos son esporádicos, sin antecedentes familiares reconocibles, aunque también hay familias con patrón dominante.

¿Por qué el electrooculograma es la prueba clave?

Porque mide la actividad eléctrica del epitelio pigmentario de la retina, precisamente el tejido en el que reside la anomalía. En la enfermedad de Best, la respuesta del epitelio al estímulo luminoso está disminuida y el índice de Arden desciende. Este hallazgo aparece incluso en portadores asintomáticos con fondo de ojo normal, lo que convierte al electrooculograma en la única prueba capaz de identificar a un familiar afectado en fase previteliforme.

Referencias

1. Orphanet. Distrofia macular viteliforme de Best.
2. MedlinePlus Genetics. National Library of Medicine (NIH). Best vitelliform macular dystrophy.
3. StatPearls. National Center for Biotechnology Information (NIH). Best Disease.
4. Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER). Distrofia viteliforme macular de Best.